“死亡48小时”工伤认定的是是非非

          哈尔滨一供热厂职工在夜班门卫值班时突发脑出血，经医院抢救无效离世。由于超过48小时死亡，被拒绝工伤理赔。《工伤保险条例》将突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡认定为工伤，实质上是将工伤保险的保障范围由工作原因造成的事故伤害扩大到了其他如疾病情形，更大限度地保障职工的权益。目前来看，其执行过程中确实存在很多现实问题。

       （健康时报记者 邱 越 实习记者 侯佳欣）6月16日，一则工伤认定纠纷再次让“工伤认定”成为话题。2021年哈尔滨一供热厂职工，马殿臣在收发室当夜班门卫时突发头痛，经医院抢救，靠呼吸机维持呼吸和心跳，由于超过48小时死亡，被拒绝工伤理赔。

  根据《工伤保险条例》第十五条规定，职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。而马殿臣经历的这62个小时已经超出了可以“视同工伤”的“截止时间”。

  围绕“死亡48小时”工伤认定的争论仍在继续，多位法律界人士认为，脑死亡时表明其死亡已具有不可逆性，工伤认定时应当以是否“脑死亡”为判断标准。

  6月17日，马殿臣的妻子柳兴平在接受健康时报记者采访时说:“如果人能留下，我们也不想要工伤赔偿，但现在人没了，我们就想要一个公正的裁决。”

  发病3小时后，医生告知几乎没有什么机会

  柳兴平至今还清楚地记得一年前那个凌晨。

  每次马殿臣夜班，柳兴平都会陪同一起住在收发室内，这是经过公司允许的。

  2021年3月12日凌晨四点多，马殿臣如同平常一样起床工作，没一会儿他就突然喊头疼，柳兴平见马殿臣走路有些踉跄，眼看就要摔倒，便赶紧起身把他扶到床边坐下，并拨打了120。

  当时马殿臣就告诉柳兴平：“我可能是脑出血了，出血量可能还不小。”

  据柳兴平回忆，马殿臣当时还有意识，但脸色明显发红，眼底也开始充血。十几分钟后，救护车到了，医护人员开始给马殿臣做例行检查。“人抬上救护车后就没有意识了，十几分钟的车程，我丈夫躺着一动不动，眼睛、嘴巴、表情都没有任何变化。”柳兴平告诉健康时报记者。

  2021年3月12日凌晨5点多，马殿臣被送至哈尔滨医科大学附属第一医院急诊科。据马殿臣在该院的住院记录显示，患者入院前一小时突发头晕，伴头痛颜面大汗，后患者逐渐出现意识不清。送至该院急诊时患者意识深昏迷，呼吸状态差，后患者突发呼吸心跳停止，脑外科医生对患者施行气管插管及心肺复苏等抢救措施，因病情危重被收入门诊ICU病房，急诊以“昏迷”收治入院。

  当日5:51，哈尔滨医科大学附属第一医院给马殿臣下发了病危通知书，柳兴平一并签字的还有“特殊（有创）操作（检查、治疗）知情同意书”等。

  签完字没多久，当天7时左右，医生就告诉柳兴平，“几乎没有什么机会，不要抱啥希望。”

  据柳兴平描述，哈尔滨医科大学附属第一医院的医生告知，如果一直在ICU里，一方面开销巨大，而且家人朋友也见不到患者，所以建议转去小医院，节省费用的同时亲人还能陪在身边。

  2021年3月13日下午3时左右，柳兴平和女儿商量决定，让马殿臣从哈尔滨医科大学附属第一医院出院，转至哈尔滨北城医院。

  在哈尔滨北城医院，柳兴平和女儿一边给马殿臣擦拭身体，一边讲了许许多多的话。“可他就那么一动不动地待着，头给他搬到哪就呆在哪，也不知道听不听得到我们说的话。”柳兴平说。

  靠呼吸机撑到了62小时，死亡后不被认定为工伤

  就在马殿臣发病约62个小时候后，柳兴平和女儿商量，决定拔掉马殿臣的呼吸机。“我们只能接受这个结果。”

  根据哈尔滨北城医院出具的死亡记录显示，马殿臣的死亡时间为2021年3月14日18时48分，死亡原因为脑出血。但这个时间距离《工伤保险条例》规定的可以视同工伤的“48小时内经抢救无效死亡”已经过去了大约14个小时。

  2021年6月23日，哈尔滨市人力资源和社会保障局对马殿臣作出《不予工伤认定决定书》，原因是：“马殿臣在工作时间、工作岗位突发疾病，超过48小时死亡的情形，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或视同工伤的情形。”

  这个结果令柳兴平意外且无法接受，随即她向哈尔滨市人民政府申请行政复议。2021年10月28日，哈尔滨市人民政府决定维持哈尔滨市人力资源和社会保障局作出的《不予工伤认定决定书》。

  根据一份2021年3月12日7时01分的会诊记录显示，马殿臣当时已深度昏迷，生命体征由呼吸机辅助维持，曾发生呼吸、心跳停止。查体结果显示，马殿臣当时双瞳刺痛无反应、光反射消失，为濒临死亡状态，GCS（格拉斯哥昏迷评分法）评分为3分。

  格拉斯哥昏迷评分法是医学上评估病人昏迷程度的方法。格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，最低分为3分；分数越低则意识障碍越重，预后越差。哈尔滨医科大学附属第一医院2021年3月13日的出院记录显示，马殿臣出院时意识深昏迷，生命体征不稳定，气管插管，呼吸机辅助呼吸。

  据《中国成人脑死亡判定标准与操作规范（第二版）》规定，“脑死亡”的临床判定标准为深昏迷、脑干反射消失和无自主呼吸。柳兴平依据病历中的诊断认为，马殿臣在2021年3月12日7时01分已经是脑死亡了。

  北京大学国际医院神经疾病中心党支部书记、神经外科副主任路长宇告诉健康时报记者，目前在中国没有一家医院会以脑死亡作为宣布病人死亡的标准，不可能在病人还有呼吸、心跳、血压的情况下，医生就决定给患者“拔管”或停止生命支持的机器，这个决定必须也只能由家属来做。但如果一个病人确认是脑死亡，就意味着无法再苏醒过来了。

  柳兴平将哈尔滨市人力资源和社会保障局、哈尔滨市人民政府以及马殿臣生前所在单位一并告上法庭。法院认为，2021年3月12日4时30分马殿臣突发疾病晕倒，当日5时36分入院治疗，3月14日18时48分死亡，从入院到死亡时间大约61小时。马殿臣在工作时间、工作岗位突发疾病，超过48小时死亡的情形，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或视同工伤的情形。原告主张马殿臣于3月12日脑死亡，关于脑死亡是否等同于死亡，脑死亡时间是否可以作为认定工伤的死亡时间，法律上并没有明确规定。哈尔滨市人力资源和社会保障局采信医疗机构出具的居民医学死亡证明书中记载的死亡时间，并无不当。

  能否将“脑死亡”判定为临床死亡？

  “在工伤认定领域，我国法律目前对死亡判断标准没有明确规定是采用‘脑死亡’还是‘临床死亡’为标准，但在司法实践中，出于对劳动者合法权益的保障，若劳动者在突发疾病后脑死亡，并已表明其死亡已具有不可逆性时，是可以考虑以‘脑死亡’为死亡判断标准的。但并非所有法院都会认可脑死亡。”上海至合律师事务所创始合伙人卢昭宇律师告诉健康时报记者。

  根据最高人民检察院2021年5月发布的典型案例，2016年9月29日，梁某某受单位指派外出参会，当晚21时返回途中，突然昏倒、丧失意识。送医后被诊断为脑干出血、呼吸停止，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸等治疗。经家属同意，某医院于10月9日14时30分拔掉呼吸机，5分钟后宣告梁某某死亡。

  检察机关认为，梁某某在发病当日已被诊断为脑干出血、呼吸停止，在病发约17个小时后转入某市人民医院抢救，但自主呼吸丧失，始终需要依靠设备给予呼吸、循环生命支持，且持续抢救10余天无法好转，并在拔掉呼吸机5分钟后即被宣告死亡，在法律对死亡认定标准没有明确规定情况下，本案应从有利于保护职工的立场予以解释，认定梁某某视同工伤。文中指出，人民检察院办理工伤认定类行政诉讼监督案件，应当全面把握《工伤保险条例》立法精神，对法律规定不明确的，应从有利于保护职工等弱势群体的立场进行解释和认定。法院生效判决对工伤认定适用法律错误、实体处理不当的，通过提出抗诉予以监督纠正，维护劳动者合法权益。

  健康时报记者查阅中国裁判文书网发现，劳动者在工作时间或工作岗位上突发疾病后脑死亡，而又因不放弃抢救而导致最终死亡时间超48小时的情况，也有不少法院最终认定不视同工伤并无不当。

  2018年6月24日18时30分许，杜某某在工作时间和工作岗位突发疾病被送入医院抢救，因治疗无效于同年6月28日19时02分死亡。申请人认为，杜某某在抢救手术后医生已反复多次告知申请人杜晓光已处于“脑死亡”状态，因不放弃继续治疗才致死亡时间超48小时，因此杜某某的死亡应认定符合“视同工伤”的情形。

  但法院认为，因杜晓光在工作时间和工作岗位，突发疾病经抢救超过48小时死亡，不符合《工伤保险条例》第十五条第一款规定，杜晓光死亡符合视同工伤情形的主张于法无据，不能成立。

  48小时“红线”能否改写？

  复旦大学法学院、复旦大学国家人权教育与培训基地陆志安副教授指出，《工伤保险条例》十五条规定，职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。“视同工伤”这几个字很重要，突发疾病视同工伤则属于通过立法手段扩大了一般意义上工伤的外延，本质上是为了保障劳动者的权益和利益，是法制有温度的最好体现。48小时抢救时间的本意是鼓励对突发疾病没有死亡的积极施救。虽然有人觉得48小时这条“红线”有些机械，但法律肯定需要一个具体的限制，不能无限放宽。这条线可能无论卡在哪里，都没办法让每一个人满意。

  人社部在《人力资源社会保障部对十三届全国人大三次会议第4242号建议的答复》中提到，《工伤保险条例》将突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡认定为工伤，实质上是将工伤保险的保障范围由工作原因造成的事故伤害扩大到了其他情形，更大限度地保障职工的权益，已经体现了“以人为本”的立法原则。

  “至于48小时的规定是否科学、合理，应该由医学专家来判断。对于突发疾病的抢救而言，48小时内是不是大多病例的抢救都能有一个最终结果，是衡量这个时间是否科学、合理的关键因素。”陆志安表示。

  路长宇告诉健康时报记者，从临床管理来看，脑出血患者的救治过程是很复杂的，许多病人即便未达到脑死亡的标准，但情况也比较危重，在抢救之后仍需要进行积极地治疗，包括呼吸机、心肺等方面的支持，这个过程一般都不会太短，几天到十几天都是常态，临床上病人一个多月后醒来的情况也时有发生。此外，即便经过积极抢救和治疗的过程，仍然可能出现治疗结果不理想的情况，而且对脑出血的重症患者来说，治疗结果好、通过治疗能完全康复的肯定是少数。

  卢昭宇告诉健康时报记者，48小时的规定，从立法者的角度来说，是考虑了突发疾病抢救的一般时间、基于普遍性的医学诊疗经验而确定的，有它内在的科学性与合理性，同时，这项规定又是考虑到制度成本和执法经济性所必须作出的慎重决定。但如果下沉到每个具体的案件中，尤其是对于因事故而陷入重度昏迷的案件，抢救时间很可能超过48小时，对于家属来说，只要有一丝希望，就不愿意放弃，这是人之常情。

  “48小时”究竟是不是唯一的“最优解”？

  “单纯以抢救时间长短作为突发疾病的患者是否能被判定为视同工伤的标准，其科学性还有待商榷，时间只能作为参考标准之一，而死亡原因或许是更明确、更可靠的参考标准，每一份死亡证明都是由医院经过严格的研究和讨论，得出明确诊断后出具的，是一个更加科学、严谨的结论和依据。”路长宇说。

  卢昭宇建议，首先，未来可以考虑在时机成熟的时候，适当延长这个“红线”；其次，对于当事人确有异议的案件，应当赋予司法机关审慎裁量、自主判断的权利，由法院根据具体案件中的抢救过程、医学诊断记录，来判断最终死亡的原因。如果虽然时间超出48小时，但死者在整个抢救过程中没有发生因为基础性疾病所引发的其他病情恶化现象，其致死原因具有唯一性，又或者整个抢救过程具有连续性，因为抢救诊疗方案所必须而致使抢救时间超过48小时的，则司法机关应当敢于判定这种情况依然构成工伤。换言之，时间不应该是唯一要考虑的因素，还应当考虑致死因素的特征、抢救的连续性等客观因素。

  再次，如果立法者担忧这样的改进可能会导致司法成本的增加，或者导致牵连性的其他社会乱象，可以考虑在此类案件的审理中引入专业鉴定机构，责令申请工伤的家属预缴鉴定费用，由鉴定机构对于死因、抢救时间超过48小时是否合理等，作出独立的第三方判断，供法庭考虑。如果出现个别家属联合医疗机构进行骗保的，则依照现有法律予以处罚。

  北京广衡律师事务所律师赵三平告诉健康时报记者，马殿臣并非个例，类似的案例并不罕见。关于这类案件，最核心的问题就是《工伤保险条例》中关于工伤的判定。是否被认定为工伤，之间的差距可谓天壤之别。根据该条例，职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。赔偿额度通常是20年的职工平均工资；然而如果时间超过48小时，企业在法律层面并没有赔偿义务，基本上就是出一个丧葬费和慰问金。

  赵三平进一步介绍说，此规定是现行有效的。因此，从法律层面来说，哈尔滨市人力资源和社会保障局的处置并无不妥。但从合理合情的层面讲，这种条例确实过于机械和死板，甚至可能会有诱导人们做出违背人性和伦理行为的风险。

  根据劳动和社会保障部发布的《关于实施若干问题的意见》第三条，“职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤”。这里“突发疾病”包括各类疾病。“48小时”的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。

  谈及该规定未来有无调整的可能，赵三平表示，修改的呼声一直存在，相信有关部门也能听到这些呼声。目前来看，其执行过程中确实存在很多现实问题。是否对其进行调整？如何对其进行调整？基于什么样的标准？这可能是未来需要关注的焦点。展曙光也认为，该法规有其存在的合理性，但是在具体实施层面还需进一步细化和斟酌。例如，关于48小时的设定是否合理，是否有更合理的时间区间；区间的界定标准，特别是起止时间的计算标准，应该更加科学明确等。

  马殿臣已离开一年有余，但柳兴平仍在独自为丈夫的“工伤认定”继续奔走着。

   “我女儿虽然已经回到工作岗位，但我知道，她根本没有走出来。一年多了我几乎没有听她提起过她爸爸的任何事。我所能做的，就是继续努力争取公正的裁决，一来告慰我先生，二来也让我女儿从心里放下。”柳兴平告诉健康时报记者。