攀枝花市西区“四子齐发”筑牢医保基金“安全阀”-社百网(社保100)

为确保医保基金运行安全，保障参保人员合法权益，今年以来，攀枝花市西区人力资源社会保障局拓思路、找方法、严处理，多管齐下，坚决筑牢医保基金“安全阀”。

健全完善管理制度，编织风险管理的“笼子”。在原有《西区医保局管理制度》基础上，积极适应“社会保险经办风险管理”的新需求，进一步健全《内部控制制度》《内审监督制度》《岗位权限管理制度》《内控考评机制》《内控实施细则和管理规范》《风险分析报告制度》等管理制度及《业务经办指南与审核细则》《业务经办流程图》等操作规范，做到各项业务经办有章可循、规范办理，从制度上防范基金管理风险，保障基金运行安全。

科学设置岗位人员，封住违规经办的“路子”。落实社保业务经办岗位制约机制，按照风险管理“不相容”原则，三次调整业务岗位和人员分工，做到系统管理与业务岗位相分离，初审与复核相分离，业务经办与基金财务、档案管理、稽核岗位相分离，稽核与财务、会计与出纳、专用票据的保管与使用相分离等;严格执行分级授权管理制度，实行“个人申报——股室负责人审核——单位负责人审批”的个人权限业务授权、操作制度，严禁一人拥有“同一业务两项及以上的办理权限”，从流程上实现业务分解制衡、经办相互制约，斩断人为风险的违规路径。

强化内外监管查处，卡住违规行为的“脖子”。局主要负责人、监管股(内控办)定期抽查各股室及经办人员在参保办理、待遇审核、费用结算等业务环节是否严格执行医保政策、经办规程和内控管理制度，对发现的问题及时提出整改要求，限期予以整改完善;强化对定点医药机构的日常监管和专项检查，着重检查定点药店的“MIS系统”管理、大额消费登记、保健品分类等情况，重点核查医疗机构的“进销存”相符率、冒名就医、分解(重复)收费、串换药品、虚假住院以及专项检查过度医疗、打包收费等违反《服务协议》规定的行为，严肃查处“两定点”单位的违约责任，从监管上卡住违规源头、化解潜在风险。

严管线下核心业务，补齐风险防控的“板子”。全面梳理线下参与的核心业务，全方位排查经办风险点，针对住院人员异地垫付医疗费用手工报销、居民医保参续保办理及个人基础信息查询修改、定点医药机构费用审核结算、工伤生育保险待遇审核结算、特殊医疗审批报销、居民门诊特殊疾病申请备案等因受金保系统限制而存在的核心业务线下参与经办的风险漏洞，一一细化审核细则、加设风险防控措施，防患于未然，从操作上堵住风险管理的漏洞，确保医保基金安全、风险防控到位。