关于规范景德镇市基本医疗保险定点医药机构准入退出机制的通知-社百网(社保100)

根据《社会保险法》、《江西省人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》(赣人社字(2016) 40号)精神，为促进定点医药机构规范服务行为，切实保障医保基金安全和参保人员合法权益，现就规范全市定点医药机构准入退出机制通知如下:

按照“公开、透明、规范、可监督”的原则，我市纳入医保定点的医药机构，统一由医疗保险经办机构与其签订服务协议进行管理。乐平市和浮梁县辖区内医药机构按属地管理原则由所在辖区医保经办机构负责准入评估和监督管理。经市级工商行政管理部门注册登记成立的零售药店、珠山区和昌江区辖区内医药机构由市级医保经办机构负责准入评估、共同监督管理。

二、定点医药机构准入评估、协议管理、日常监管有关程序,严格按照赣人社字(2016) 40 号文件规定执行。评估专家组原则上由7名专家构成，市人社行政部门负责从景德镇市医疗保险专家库抽取4名专家，各级医保经办机构负责抽取统筹地市场监管、物价、卫生计生等部门有关工作人员各1名，共同组成专家组进行定点准入评估。市级人社行政部门派员对评估过程进行全程监督，评估有关材料由评估组织方存档，评估结果在市人社局官方网站公示，公示期7天。

三、定点医药机构经举报、日常巡查等发现有违反有关政策法规和定点协议行为的，医保经办机构有权单方面暂停或终止协议，在处罚的同时扣除质量保证金。

(一)定点医药机构因停业、歇业等经营状况变化，或迁建、法人代表变更未办理备案、变更手续，不符合纳入医保定点基本条件的，终止定点协议。

(二)定点医药机构未通过医保经办机构年度考核的，暂停定点协议3个月，按要求整改。整改期后重新组织专家评估，整改到位的续签定点协议,。整改不到位的终止定点协议。

(三)定点医药机构被查实发生下列行为的，暂停定点协议;涉及违规骗(套)取医保基金或医保待遇的，追回医保基金或医保待遇，并处以骗(套)取金额二倍以上五倍以下的罚款。

1、定点零售药店执业药师不在岗年度累计达到三次的，暂停定点协议3个月;

2、定点医药机构购进药品无发票或开具虚假发票、销售假冒伪劣药品、串换日常生活用品、保健品等非药品类商品等行为的，暂停定点协议3个月;

3、定点医药机构骗(套)取医保基金或医保待遇，二级及以上定点医疗机构累计不超过1万元(不含)、二级以下医疗机构或零售药店累计不超过2000元(不含)的，暂停定点协议6个月。

(四)定点医药机构被查实发生下列行为的，终止定点协议，1年内不再受理定点评估申请;涉及违规骗(套)取医保基金或医保待遇的，追回医保基金或医保待遇，并处以骗(套)取金额二倍以上五倍以下的罚款。

1、为非定点医药机构违规代刷社会保障卡骗(套)取医保基金或医保待遇的;

2、违规集存他人社会保障卡，或以欺诈、伪造证明材料或者其它手段替人代刷、空刷、套刷，骗(套)取医保基金或医保待遇，二级及以上定点医疗机构累计超过1万元(含)、二级以下医疗机构或零售药店累计超过2000元(含)的;

3、定点医药机构年度内实际暂停定点协议累计达到9个月、定点后被暂停定点服务累计达到12个月(含)以上、连续2年处以暂停定点协议累计超过9个月(含)以上或连续3年每年都被处以暂停定点协议的;

4、医药机构申请定点或办理信息变更备案手续时提供虚假信息或伪造证明材料等其它严重违法违规行为的。

(五)定点医药机构、直接负责的主管人员和其他责任人员违反定点协议或有严重违法违规行为的，按照协议规定追究违约责任;构成犯罪的，移送有关部门追究刑事责任。

四、经各级医保经办机构查实的定点医药机构违法违规行为，按照属地管理原则，移交对应人社行政部门或医保经办机构做出处罚决定，处罚程序按照行政处罚有关文件规定执行。

五、本通知自文件下发之日起实行。此前与本通知规定不符的，按本通知执行。国家、省有新规定的，从其规定。

景德镇市人力资源和社会保障局

2018年4月27日