关于明确常州市主城区医联体基本医疗保险住院医疗费用结算有关事项的通知-社百网(社保100)

各辖市(区)人力资源和社会保障局、财政局、卫计委，各有关单位：

  为进一步提高医保基金使用效率，建立激励与约束并重的付费管理机制，根据《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(苏政办发〔2018〕6号)等文件要求，结合我市实际，现就主城区医联体基本医疗保险住院医疗费用结算的有关事项明确如下：

  一、基本原则

  结合医联体建设，对紧密型、专科共建型等医联体的基本医疗保险住院费用，在总额预算控制付费的基础上实行总额打包付费，按照“总额管理、节余奖励、超支分担”的原则，采取合并结算、账目分开、专项考核的管理方式，引导医联体内部形成顺畅的转诊机制，促使优质医疗资源下沉。

  二、实施范围

  对经卫生行政部门确定的医联体，根据结对情况分类实施：属于紧密型医联体的，应实行总额打包付费;属于专科共建型的，基层医院可自愿选择一家结对医院实行总额打包付费，或申请单独实行总额预算控制付费。鼓励其他有合作关系的医疗机构申请实行总额打包付费。

  总额打包付费范围包括医联体发生的符合职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险规定的住院医疗费用和部分门诊大病费用。其中，按病种和按床日付费的住院医疗费用，仍按原办法结算。

  三、结算规则

  对实行总额打包付费的医联体内各成员单位，在总额预算控制付费的基础上，按以下规则结算：

  (一)合并结算。年初预算、年终结算、年度清算时，将各成员单位预算合并，根据整体运行情况进行结算。其中，首次计算医联体预算总额时，增加医联体内基层医疗机构因医联体建设而快速增长的预期增量。

  (二)账目分开。按月预结时，按各成员单位年度预算额度作为按月结算费用标准;年终结算、年度清算时，按各成员单位当年度住院医疗费用中医保基金应结部分的相互比重，分别计算各成员单位的医保基金结算额度，或按医联体各成员单位约定的方式进行分配;上述结算费用分别划入各成员单位资金账户。

  (三)专项考核。年终结算时，对医联体内基层医疗机构年度预算额度有节余，且住院医疗费用在医联体内的比重低于预算额度所占比重的，按节余部分相应减除医联体预算总额。年度清算时，将医联体内基层医疗机构住院医疗费用占医联体住院医疗费用的比值变化情况纳入考核范围。

  四、工作要求

  (一)医联体各成员单位要加强合作，认真做好双向转诊工作，增强控费意识，努力减轻参保人员负担，确保基金合理使用。

  (二)人社部门应加强与财政、卫计等部门的工作联系，及时研究协调医疗费用结算过程中的重大问题，完善相关政策制度。

  五、其他

  本通知自发文之日起实施，2018年度医保结算工作按照本通知精神执行。溧阳市、金坛区可结合本地实际情况参照执行。

  常州市人力资源和社会保障局 常州市财政局

  常州市卫生和计划生育委员会

  2018年4月24日