锦州人，你了解职工医保“门诊共济”的这些新政策吗？

锦州市职工基本医疗保险门诊共济政策自12月1日起实施的消息后，引发广大市民关注。哪些人可以享受该政策？门诊哪些费用可以报销？门诊报销是直接在医保卡扣钱吗？职工医保普通门诊统筹有门槛没、报销比例是多少？锦州市医保局就市民关心的这些问题进行了具体解答。

问：职工基本医疗保险门诊共济保障机制对门诊报销有什么影响？

答：在定点医疗机构就诊过程中发生的门诊费用，原来基本是靠个人账户、个人自费解决。新政策实施后，将多发病、常见病、慢性病等各类门诊政策范围内费用纳入职工医保门诊统筹保障范围，大大提高了门诊保障能力。

问：职工医保普通门诊统筹的保障人群是什么

答：正常参加锦州市职工基本医疗保险的在职职工和退休人员均享受普通门诊统筹待遇。

问：什么是普通门诊统筹制度？普通门诊统筹待遇需要申请才能享受吗？在门诊发生什么样的费用给报销？

答：门诊统筹是指将参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的常见病、多发病医疗费用，纳入普通门诊统筹保障范围，由职工医保统筹基金(以下简称统筹基余)按规定予以支付的门诊保障制度；参保人员不需要申请即可在定点医疗机构门诊就医时享受普通门诊统筹待遇；普通门诊统筹支付范围与基本医疗保险(含生育保险)支付范围保持一致，合规医疗费用纳入报销范围，即符合基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录的医疗费用。

问：产前检查、计划生育费用可以在门诊报销么？

答：参保人员发生的产前检查、计划生育等政策合规门诊费用(应由公共卫生经费支付的除外)，纳入职工医保和居民医保普通门诊统筹支付范围。

问：门诊报销是指直接在个人账户(医保卡)里扣钱吗？

答：不是的。普通门诊报销是指门诊医疗费用中合规医疗费由医保统筹基金直接支付，无需个人垫付。个人账户(医保卡)里的余额可以用来支付门诊医疗费用中需要个人负担的合规费用。

问：职工医保普通门诊统筹设置门槛么？

答：设置。年度起付标准即门槛费，实行年度内累计计算，一年内只计算一次。年度起付标准：一级及按照一级医院管理的定点医疗机构为300元，二级定点医疗机构为400元，三级定点医疗机构为600元。年度内，参保人员在低级别定点医疗机构享受普通门诊统筹待遇后，再次到更高级别定点医疗机构门诊就诊享受待遇时，门槛费需累计计算，即需要补足差额部分；在高级别定点医疗机构享受普通门诊统筹待遇后，再次到低级别定点医疗机构门诊就诊享受待遇时，不再收取门槛费。

问：职工医保普通门诊统筹报销比例是多少？

答：一级及按照一级医院管理的定点医疗机构：在职职工60%，退休人员65%；二级定点医疗机构：在职职工60%，退休人员65%；三级定点医疗机构：在职职工50%，退休人员55%；传染病、精神疾病等专科医院：在职职工60%，退休人员65%。

问：职工医保普通门诊统筹能报销多少费用？

答：年度最高支付限额为3000元，即年度内各级别定点医疗机构享受待遇累计计算。

问：当年门诊限额没有用完第二年可以用上一年剩余限额吗？

答：不能。职工门诊支付限额跨年不累计，即一个自然年度内只使用当年度限额，不能再累积到下一年度使用。但2022年有些特殊，考虑参保群众就医需求和今年政策执行时间较短，将2022年和2023年的额度(1000元+3000元=4000元)合并使用，即2022年没有使用的额度，可在2023年接续使用，但仅限制度建立初期。

问：哪些定点医疗机构开通了职工普通门诊统筹？

答：一级及按照一级医院管理的定点医疗机构、二级和三级定点医疗机构。

问：职工医保普通门诊统筹发生的费用如何报销？

答：参保人在定点医疗机构门诊持本人的社会保障卡(医保卡)、医保电子凭证或身份证就医后可即时结算。其中：应由职工医保统筹基金支付的金额，定点医疗机构如实记账；个人负担部分，符合规定的费用可由职工医保个人账户支付，定点医疗机构从个人账户中划扣，也可由患者个人支付；个人账户余额不足的，可由绑定的家庭成员个人账户支付。

问：普通门诊统筹与其它门诊类医保待遇可以同时拥有吗？同时享受的情况下可以重复报销吗？

答：符合门诊(含急诊急救)、门诊慢特病、门诊高值药待遇享受条件的参保人员，在单次医疗费用中不可以多项待遇重复报销，即已进入某项待遇报销范围的医药费用，不可由其它门诊待遇报销。例如：享受门诊慢特病待遇的参保人员，就要了解本人本季度或年度的门诊慢特病限额使用情况，如在超限后可以在定点医疗机构挂普通门诊统筹号，继续享受普通门诊统筹待遇，避免单次就诊费用报销后超出规定限额，影响医疗费用报销。

问：家庭成员之间能不能共用普通门诊3000元定额？

答：不能。家庭成员共济是指个人账户家庭成员共济，不能使用他人普通门诊额度进行报销。

问：个人账户资金可以结转或继承吗？

答：个人账户资金可以结转使用和依法继承。职工医保关系转移到其他统筹地区的，个人账户随其医保关系转移划转；无法转移的可将个人账户余额一次性支付给本人；参保人员死亡后，个人账户结余资金可一次性支付给其合法继承人。

以上内容仅供参考，具体政策以文件要求为准。如需了解更多政策内容，可关注锦州市医疗保障局、锦州市医疗保障事务服务中心公众号，或拨打锦州市医保便民服务热线：0416—8904567。