宿迁将实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制

  日前，市政府出台《宿迁市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（试行）》，提出自2023年1月1日起，宿迁实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制。

  职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革是国家统一开展的、自上而下的一项医保改革。2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，国家医保局印发《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021—2023年）》，要求利用3年左右的时间，通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，推动职工基本医疗保险门诊保障由个人积累保障模式转向社会互助共济保障模式，减轻群众特别是退休人员的门诊医药费用负担。

  《宿迁市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（试行）》明确了待遇支付政策。参保人员普通门诊，在职职工起付标准为650元，退休人员起付标准为500元；一级医疗机构支付比例为70%，二级医疗机构支付比例为65%，三级医疗机构支付比例为60%，退休人员支付比例提高5个百分点；门诊统筹年度最高支付限额确定为6000元。同时，调整了个人账户计入方法。2023年1月1日起，在职职工个人账户计入比例从3%（45周岁以下）、4%（45周岁及45周岁以上）调整为2%。2024年1月1日起，退休人员个人账户计入比例从个人养老金的5%调整为基本养老金平均水平的2.5%。

  宿迁还规范了门诊慢特病保障。原有职工门诊慢性病病种范围和门诊待遇政策保持不变，在年度限额内不设起付线，按90%比例报销。超出年度限额标准的门诊费用，按普通门诊统筹待遇执行。门诊慢性病年度最高支付限额计入门诊统筹年度最高支付限额，达到6000元。门诊特殊病执行全省统一的门诊特殊病保障政策和范围，待遇标准按照不低于住院待遇标准执行，门诊特殊病和住院共用年度支付限额，达到30万元。

  据悉，职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施后，个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可以用于参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费；探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

  据统计，截至今年11月底，全市基本医疗保险参保人员达530.1万人，其中职工基本医疗保险参保人员为74.05万人。（记者 王国康 通讯员 皮秋莉）