玉溪市职工基本医疗保险门诊共济保障制度答疑来了

一、什么是“门诊共济”？

答：通俗来说，“门诊共济”有两重含义，一是统筹共济。现在实施的“门诊共济”最重要的改变就是发挥统筹基金的共济作用，对参保职工在定点服务机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使门诊就医患者也能享受到统筹基金报销待遇。二是账户共济。实施“门诊共济”后，参保职工个人账户可由配偶、子女、父母共济使用，提高了个人账户使用效率，加之明确提出可用于居民医保个人缴费、职工大额医疗费用补助个人缴费、商业健康保险缴费等，从另一个方面为参保人纳入多层次医疗保障网络打开了方便之门。

二、实施“门诊共济”的意义是什么？

答：一是有利于提升群众获得感。明显提高老年人及多病患者的门诊保障水平，个人账户使用效益得到进一步提高。二是有利于医保基金安全运行。普通门诊可享受医保报销，并与住院保障有效衔接，促进小病在医院规范治疗，节约医疗成本，控制医保基金不合理支出。三是有利于促进医疗资源合理分布。支持分级诊疗制度，实行向基层倾斜的差异化支付政策，积极引导群众常见病多发病在县乡解决、头疼脑热等小病在社区解决，增强基层医疗卫生机构发展动力。

总体而言，建立健全门诊共济保障机制，将提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平、更可持续。

三、“门诊共济”什么时候实施？政策适用哪些人群？

答：玉溪市职工门诊共济保障政策自2023年1月1日起实施。玉溪市正常参保缴费的职工医保参保人员（含灵活就业参保人员）均在保障范围内。

四、“门诊共济”实施后，对参保职工待遇有哪些主要变化？

答：（一）个人账户的划入有变化。“门诊共济”实施前，个人账户的划入由个人缴纳和单位缴纳的一部分共同计入（灵活就业人员都由个人缴纳），政策实施后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，具体为：本人参保缴费基数的2%。退休职工个人账户继续按现有规定划入，暂不作调整。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于“门诊共济”保障，提高参保人员门诊待遇。

（二）普通门诊就医有保障，符合医保政策范围内的门诊费用可得到统筹基金报销，待遇向退休人员倾斜；

（三）个人账户支付范围扩大，一是参保人可与配偶、父母、子女共同使用个人账户支付政策规定范围内的相关费用；二是除了支付符合医保政策规定内由个人负担的费用外，还可以用于参加城乡居民医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。

五、“门诊共济”实施后，职工医保个人账户可以用于哪些方面？不能用于哪些方面？

答：（一）个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

（二）个人账户可以用于：

1.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。（注：个人负担是指个人自费与个人自付的费用合计。药品、医疗器械、医用耗材所含范围是纳入国家医保信息系统，具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材）。

2.用于城乡居民基本医疗保险、大额医疗费用补助、长期护理保险等社会保险的个人缴费费用。

3.用于商业健康保险的个人缴费。

4.个人账户余额可以结转使用和继承。职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。

（三）个人账户不得用于：

1.公共卫生费用。

2.体育健身的费用。

3.养生保健消费。

4.健康体检费用。

注：基金不予支付的范围。一是不属于基本医疗保险支付范围的。除了法律规定允许的，符合基本医疗三个目录规定、政策范围内的费用之外，对于体育健身、公共卫生费用以及养生保健消费等不予支付。二是不属于基本保障范围的。超出现有的保障能力的，现阶段还不能保。三是对于公共卫生费用、体育健身费用，国家已经有相关的制度安排，财政上也配套了相应的资金，有管理、有服务、有制度安排，医疗保障就不需要再叠加重复保障。

六、“门诊共济”中的门诊保障指的是哪些，具体规定是什么？

答：（一）门诊保障包括职工医保普通门诊（含门诊检查）、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术。

（二）具体待遇规定：

普通门诊

参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），纳入普通门诊保障。具体如下：

2.慢性病门诊

门诊慢性病包括高血压、糖尿病等25个病种，经备案后的慢性病患者，按以下标准享受待遇：

注：年度最高支付限额单独计算，不纳入基本医疗保险最高支付限额累计。

3.特殊病门诊

包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭治疗等14个病种。经备案后的特殊病患者，按以下标准享受待遇：

（三）谈判药品

参保人员使用符合条件的协议期内国家医保谈判药品，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，谈判药品起付标准为800元，每种谈判药每年只支付一次起付标准，与住院起付标准分别计算；支付比例按照就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例执行。统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（四）门诊急诊抢救

在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例执行救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行）住院起付标准、支付比例，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（五）日间手术

日间手术起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

七、“门诊共济”如何报销？

依托全省统一建设的“智慧医保”平台，参保职工在定点医药机构发生的门诊医疗费用可以实现“一站式结算”，即参保职工就医购药后，通过医保结算系统，只需要按照系统提示支付个人负担部分即可完成“门诊共济”的即时报销结算。

八、个人账户如何实现“亲属共享”？

玉溪市职工医保参保人可通过“云南医保”微信小程序或到参保地医保中心服务窗口自愿申请授权使用职工医保个人账户共济绑定，实现“亲属共享”。

（一）绑定人员分授权人和使用人，个人账户共济绑定只能授权人申请绑定，授权人申请绑定使用人后，使用人可使用授权人的账户余额。使用人与授权人关系为父母、配偶、子女。如授权人绑定您为使用人，您可以使用授权人的个人账户余额。

（二）绑定成功后，个人账户余额可为本人及自己的父母、配偶、子女支付在定点医疗机构或者定点零售药店购买纳入国家医保信息系统或具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，或支付参加城乡居民基本医疗保险互助保障惠及家人险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等个人缴费。

（三）因提供信息不实、填报错误、虚假承诺等导致的资金损失、违规责任等将承担全部后果。

（四）使用规则： 优先使用本人个人账户，个人账户余额为0后，再使用授权人个人账户余额，授权人有多人时，默认按照个人账户余额从多到少的顺序使用。

（五）使用方法： 绑定后被添加进个人账户支付人员名单的人员（使用人）就诊时，用自己的医保凭证（含社会保障卡及医保电子凭证，其中：医保电子凭证更方便结算并支持移动支付在定点医药机构结算，先享受自己的门诊保障权益（比如，居民参保人在村卫生室、社区卫生服务站、一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心），二级医疗机构就诊时应享受的居民门诊统筹报销待遇50%、25%），其余符合个人账户支付范围的自付费用再从授权人个人账户中划扣，授权人个人账户不够支付的，再由就诊购药人自付。

九、个人账户共济如何进行绑定？

（一）线上手机小程序绑定。

（1）绑定。打开“云南医保”微信小程序，点击首页【个人账户共济绑定申请】，填写使用人信息并签署承诺书。

（2）查看绑定记录和解绑。依次点击【服务】、【个人账户共济授权记录查询】，可以查看授权记录和被授权记录，点击【解除绑定】，可进行解绑。

（二）线下医保经办服务机构绑定。

参保职工（授权人）到参保地医保经办机构服务大厅，将所需绑定人员（使用人）的信息交由经办服务人员办理（带身份证、医保凭证），并签署承诺书。

十、已在国家医保APP绑定亲情账户，还需要绑定个人账户共济吗？

需要。个人账户共济绑定与“国家医保APP亲情账户”的关系二者无直接关系。如父母、配偶、子女需使用您的个人账户余额，请按上述流程操作申请绑定。

十一、如何解绑个人账户共济绑定？

进入“云南医保”微信小程序，点击【服务】、【个人账户共济授权记录查询】，点击【解除绑定】，状态变为“已解绑”时，解绑成功。也可到所属统筹区医保经办机构服务大厅，让经办服务人员解除绑定。

十二、门诊共济后的“亲属共享”是否意味着“一人办医保，全家享待遇？”

答：并非如此。

（一）亲属仅限于参保人员配偶、父母、子女，且原则上限于云南省参保人员；

（二）“亲属共享”指的是共用、共享其个人账户，仅用于支付符合医保政策规定内由个人负担的费用、参加城乡居民医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费，不能共享、共用参保人本人享受的医保统筹基金报销及在其参保基础上的附加福利和各类其他保障待遇。

特别要提示的是，如果违反此规定共用共享了涉及到统筹基金支付的相关待遇，则涉嫌违反医疗保障相关法律法规，相关部门将按照法律法规对其行为进行处理。