珠海：门诊共济改革后参保居民门诊待遇有何变化？-社百网(社保100)

12月1日起，珠海实施医保门诊共济保障政策，进一步提升医保保障待遇！新政策实施后，居民医保参保人在选定的定点医疗机构，门诊医疗费用报销多少？门诊特定病种待遇有什么变化？……本期为大家整理了居民医保门诊共济保障热点问答，赶紧收藏起来↓

一、门诊统筹

01、门诊统筹待遇

Q

居民医保参保人员在选定的门诊统筹定点机构就医，门诊医疗费用报销比例是多少？有没有起付线和封顶线？

A

居民医保参保人员在选定的1家门诊统筹定点机构（镇卫生院或社区卫生服务机构），不设起付线和支付限额，支付比例为80%，签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。

Q

实施门诊共济保障改革后，居民医保参保人员的普通门诊统筹支付范围有何变化？

A

参保人员普通门诊统筹报销范围将大幅扩大，按医保全目录支付，也就是说符合广东省医保药品目录、诊疗服务项目目录、医用耗材目录的医疗费用都纳入统筹基金支付范围。

Q

居民医保参保人员在选定的门诊统筹定点机构就医时，推拿、按摩、补牙、洗牙、镶牙的费用纳入门诊统筹支付吗？

A

参保人员在选定的门诊统筹定点机构就医时，发生的凡是符合省医保目录内的门诊用药、检查化验和诊疗等的医疗费用，全部纳入统筹基金支付范围。

①落枕推拿治疗、急性腰扭伤推拿治疗等推拿疗法可以报销。养生保健性质的推拿、按摩等不予报销。

②口腔一般治疗、牙体牙髓治疗、牙周治疗、黏膜治疗、口腔颌面一般手术等诊疗项目可以报销。洗牙、镶牙、正畸、种植等不予报销。

Q

居民医保参保人员因病情需要经门诊统筹定点机构同意转诊，在转诊的医院门诊医疗费用报销比例是多少，有没有起付线和封顶线？

A

居民医保参保人员在转诊的医疗机构就医所发生的门诊核准医疗费用，不设起付线，由统筹基金按50%的比例支付，支付限额（含个人自付部分）为1500元。

02、门诊统筹就医选点

Q

居民医保参保人员享受门诊统筹待遇需要选定医疗机构吗？如何选点？

A

需要。参保人员可在本市102家门诊统筹定点机构（镇卫生院或社区卫生服务机构）中选定一家签约，作为其门诊统筹就医机构。

参保人员凭社会保障卡、居民身份证或医保电子凭证到拟选定的门诊统筹定点机构办理签约手续，或通过“珠海医保”小程序、“粤医保”小程序、“珠海社保掌上办”小程序进行线上办理。

Q

居民医保参保人员选定门诊统筹定点机构后可以变更吗？

A

选定门诊统筹定点机构后年度内不得变更，工作单位或居住地迁移（家庭住址改变）等情形除外。

参保人员下一年度需重新选定门诊统筹定点机构的，应在每年10月至12月按规定办理变更手续，变更自次年1月1日起生效；未办理变更手续的，视为继续选定原机构。

Q

居民医保参保人员在门诊统筹定点机构就医时因病情需要转诊，如何办理，转诊后就医有哪些规定？

A

参保人员因病情需要转诊至本市二级及以上定点医院就医的，经签约的门诊统筹定点机构同意后，可到其转诊的医疗机构就医，每次转诊有效期为30天；因病情需要继续转诊或在转诊期内另行转诊的，应当重新办理转诊手续。

二、门诊特定病种

01、门诊特定病种待遇

Q

居民医保中额费用门诊特定病种的报销比例和年度支付限额分别是多少？

A

居民医保中额费用门诊病种支付比例60%，

认定1种中额费用病种的支付限额（含个人自付部分）为6000元；

认定2种中额费用病种的，支付限额（含个人自付部分）为8000元；

认定3种（含）以上中额费用病种的，支付限额（含个人自付部分）为10000元。

Q

居民医保参保人员经核准认定了高额费用门诊特定病种，报销比例和年度支付限额分别是多少？

A

居民医保高额费用门诊病种支付比例80%，支付限额（含个人自付部分）为16500元-77000元。

Q

居民医保门诊专项的支付比例和年度支付限额分别是多少？

A

按住院核准医疗费用支付比例支付，计入住院核准医疗费用累计，支付限额（含个人自付部分）最高为40万元/年（集中参保或连续参保满一年以上的）。

02、门诊特定病种就医选点

Q

居民医保参保人员享受门诊特定病种待遇需要选定医疗机构吗？如何选定？

A

已认定门诊特定病种的参保人员，可在市内基本医疗保险定点医疗机构中选择1-3家作为其门诊特定病种费用结算机构，其中至少1家为镇卫生院或社区卫生服务机构。

享受门诊特定病种待遇的参保人员签约的门诊统筹定点机构同时为其门诊特定病种就医定点机构，合计不超过3家。

Q

居民医保参保人员选定了门诊病种定点机构后，可以变更吗？

A

选定门诊病种定点机构后年度内不得变更，工作单位或居住地迁移（家庭住址改变）等情形除外。

参保人员下一年度需重新选定门诊病种费用结算机构的，应在每年10月至12月按规定办理变更手续，变更自次年1月1日起生效；未办理变更手续的，视为继续选定原机构。

三、国谈药品

Q

国家谈判药普通门诊能报销吗？

A

可以，居民医保参保人员按规定享受普通门诊或门特待遇时发生符合规定的国家谈判药品费用，按相应的待遇比例支付，计入住院核准费用支付限额累计（即不计入普通门诊、门诊特定病种相应的支付限额），除门诊专项外由医保经办机构与定点医药机构单列结算，参保人员门诊用药可及性进一步提高。

四、急救和抢救

Q

急救和抢救费用享受什么待遇？要转诊吗？

A

因门诊急救和抢救，在本市医疗机构就医发生的门诊核准医疗费用，按住院比例支付，计入住院核准医疗费用累计。考虑急救和抢救情况紧急，不需办理转诊。

五、门诊诊金

Q

本市门诊诊金减免10元的政策有变化吗？

A

有变化。此次门诊共济保障改革大幅提高了居民医保参保人员门诊统筹待遇，如大幅扩大了门诊统筹支付范围，提高门诊统筹支付比例至80%，签订家庭医生付费服务包协议的为85%，以及允许一次转诊有效期延长为30天等，并将门诊诊金按规定纳入普通门诊或门诊特定病种支付，同时取消17家公立医院门急诊诊金减免政策，总体上提高了居民医保参保人员门诊待遇。

以居民医保参保人员经转诊到三级医院就医为例，挂副主任医师号，诊金是25元，按诊金减免10元计算个人负担15元，改革后纳入门诊报销50%，个人负担12.5元，个人负担是减轻的。

当然，居民医保参保人如果不通过转诊，直接到三级医院门诊就医，诊金减免政策取消后个人负担的诊金费用将增加。

六、异地就医

Q

办理了异地长期居住就医备案的居民医保参保人员，在备案地的普通门诊医疗费用报销比例是多少？有没有起付线和封顶线？

A

已办理异地长期居住就医备案的居民医保参保人员，按规定在备案统筹区内的定点医疗机构门诊就医，其发生的门诊核准医疗费用，其中二级及以下医疗机构报销70%，三级医疗机构报销50%，支付限额（含个人自付部分）合计为1500元。