大庆医保新政策解读——门诊共济

什么是职工医保门诊共济？能够给我们带来什么保障？新政策实施后个人账户将会有什么变化？

职工医保门诊共济机制改革，是深化医疗保障制度改革的重要举措。通过建立普通门诊统筹制度、改革职工医保个人账户等举措，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现医保制度更加公平更可持续发展。主要内容有：建立职工医保普通门诊统筹，将普通门诊费用纳入职工医保报销范围，减轻参保人员门诊就医负担；改革个人账户计入方式，基本医疗单位缴费部分不再向个人账户中注入，并可由参保人员配偶、父母及子女共济使用，提高个人账户的使用效率。

01职工普通门诊统筹报销范围和标准是如何规定的？

职工医保参保人员在定点医疗机构就诊的门诊医疗费用纳入门诊统筹报销，待遇享受期自2023年开始，每年1月1日至12月31日。医保政策范围内普通门诊费用,年度累计起付标准为500元，统筹基金年度最高支付限额为2000元，即参加职工医保的人员(包括参加个体医保的人员)每年在医疗机构可以报销2000元的门诊医疗费用。

统筹基金支付比例为：一级及以下基层医疗机构70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休人员报销比例提高5个百分点。参保人员在市域外门诊急诊治疗或办理转诊手续后在市域外普通门诊治疗发生的政策范围内费用，不分医疗机构级别，医保基金支付比例为40%。随着基金收入的增加和可支撑能力的增强，逐步提高政策范围内统筹基金支付限额和支付比例。

如：

1、王先生为我市职工医保参保人员，1月份到市人民医院（三级医疗机构）门诊就诊，花费检查费（乙类）500元、药费（乙类）500元，合计1000元，其中政策范围内费用为850元（乙类检查费用需个人先行自付20%，乙类药品费用需个人先行自付10%，剩余费用纳入统筹基金支付范围）

报销金额=（报销政策范围内门诊费用850元－起付标准500元）×报销比例50%=175元。

王先生门诊就诊费用1000元，门诊统筹基金报销175元，实际花费825元（个人花费部分可由个人账户支付）。

2、王先生6月份再次到市人民医院或其他三级医疗机构门诊就诊，花费1000元，1000元都是政策范围内费用。

报销金额=1000元×报销比例50%=500元（由于王先生1月份就诊费用已达到起付标准500元，再次报销不计算起付标准）。

王先生第二次门诊就诊费用1000元，门诊统筹报销500元，实际花费500元（个人花费部分可由个人账户支付）。

3、王先生7月份转诊到外地医院(不限制级别）门诊就医，花费药费（甲类）4000元，政策范围内门诊费用即4000元。

报销金额=报销政策范围内门诊费用4000元×报销比例40%=1600元（由于门诊统筹年度上限封顶线为2000元，之前已经累计报销了675元，此次实际报销金额为1325元），实际花费2675元（个人花费部分可由个人账户支付）。

王先生在本市二级或一级医疗机构（包括定点的社区卫生医疗机构、村卫生室、门诊部、诊所等）门诊就诊，报销比例分别为60%和70%。如果王先生是退休人员，报销比例还要提高5%。

02改革后个人账户是如何划入的？

按照文件规定，2023年1月1日起在职职工，单位缴纳基本医疗保险费部分全部划入统筹基金，也就是说这部分钱不再划入个人账户，个人医保缴费基数的2%划入个人账户。退休人员个人账户改为按月定额划入方式，划入额度为我市2022年基本养老金平均水平的2%，首次划入额度（扣减大额保险费前）为每人每月73元。

另外，参加公务员补充或企业补充保险的用人单位，补充保险部分划入职工个人账户规则不变。

1、用人单位职工个人账户划入标准

如：王先生为在职职工，参保的是基本医疗和大额保险，月缴费基数为5000元，则2023年1月起，个人账户每月计入标准为5000×2%-5元（大额）=95元。

2、个体医保人员的个人账户划入标准

如：李女士为个体二档在职人员，2023年度的月缴费基数为3858元，则2023年1月起，个人账户每月计入标准为3858×2%-15元（大额）=62.16元。

改革后参保人员个人账户原来结余的钱仍归个人使用。统筹基金与个人账户的结构更加优化。

总的来讲，自明年1月1日起，参加职工医保的，划入个人账户的钱是减少了，但门诊费用增加了新的保障机制，即年度门诊费用按定额报销。

03门诊统筹和个人账户之间的关系

职工在定点医疗机构发生门诊费用时，先由门诊统筹支付，再由个人账户支付,其中门诊统筹的起付标准、自付费用、超年度定额以上部分费用可以由个人账户支付。