衡阳市职工基本医疗保险门诊共济保障政策解答-社百网(社保100)

01什么是职工基本医疗保险门诊共济保障？

职工基本医保门诊共济保障（以下简称普通门诊统筹）是将门诊多发病、常见病纳入职工医保统筹基金报销范围，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊医疗服务可及性，减轻参保职工特别是减轻退休职工门诊医疗费用的负担。通过建立普通门诊统筹制度，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。

02门诊共济实施后，参保人门诊医保待遇有那些变化？

（1）普通门诊费用纳入报销范围。以前普通门诊费用只能由个人账户或现金支付，职工医保统筹基金不予报销。现在，参保人员在定点医疗机构普通门诊就医购药，也可按规定享受医保统筹基金报销待遇了。

（2）医保个人账户支付范围更广。以前个人账户上的医保基金只能自己用，现在允许家庭成员（子女、配偶和父母）相互共济使用个人账户。

03哪些人可享受门诊统筹待遇？

凡在我市参加职工医保的在职和退休人员，均可按规定享受门诊统筹待遇。

04实施门诊统筹后职工个人账户有什么新的政策？

（1）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为职工本人参保缴费基数的2%。

（2）正常参保单位退休人员和统账结合灵活就业退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为75元/月。在职职工参保人员在完成办理职工医疗保险退休手续的次月起变更为退休人员均计入方式。

（3）以单建统筹、不设个人账户方式参保缴费的在职职工和退休人员不计入个人账户。

（4）破产改制和企业解散后一次性预留医保费用的退休退养人员均不计入个人账户

05报销门诊费用时要带什么证件？

在定点医院费用结算时，出示电子医保凭证或身份证或社会保障卡即可。

06每次门诊费用都能100%报销吗？

不对。根据医院级别不同，对政策范围内的门诊医疗费用起付标准和报销比例不同。其中一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构，不设起付线，按70%比例报销；二级定点医疗机构起付线标准200元，按60%比例报销；三级定点医疗机构起付线300元，按60%比例报销。一个自然年度内起付线标准累计不超过300元。假如某患者第一次就诊医疗总费用400元，其中政策范围内费用为350元为例：（1）如果本次就诊一级定点医院及基层定点医院，本次报销为350*70%=245（元）。（2）如果本次就诊在二级定点医院，本次报销为（350-200）*60%=90（元）。（3）如果本次就诊在三级定点医院，本次报销为（350-300）*60%=30元。当然，该患者经过一次三级医院门诊后，或经过两次二级定点医院门诊后，当年内再到定点医院门诊不需再承担起付标准，只按就诊对应医院的报销比例给予报销。

07一个自然年度内发生的政策范围内的门诊医疗费用，统筹基金最高支付限额多少？

一个自然年度内，统筹基金报销限额是在职职工不超过1500元/年，退休人员不超过2000元/年。

08是不是只要在医院门诊做检查、治疗、开药都可以报销呢？

不是。只有在国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录政策范围内的医疗费用，在累计超过起付标准后，才可以报销。如果在医院门诊做的检查、治疗或开的药品是医保目录范围之外的，相关费用都没有报销。具体哪些检查、治疗或药品可以报销，自付比例多少，医保信息系统会自动计算。

09看急诊，包括住院前在急诊产生的所有费用有报销吗？

急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，在基本医疗保险支付范围内，按照住院政策支付；其他急诊费用按门诊统筹政策支付。

10哪些情况下门诊统筹基金不予报销？

医保不予报销的情况有：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三方负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检、美容整形等；国家规定的医保基金不予支付的其他费用；起付线以下、封顶线以上、医保目录外的费用等。

11异地安置退休人员和异地长期居住人员、常驻异地工作人员等办理长期异地居住的参保人员如何报销？

对以上情况的参保人员在衡阳市域内定点医疗机构停止享受门诊统筹待遇，只能在异地安置地或长期异地居住地定点医疗机构凭医保电子凭证（居民身份证或社会保障卡）就医购药，遵守就医地定点医院就医购药流程和服务规范，发生的门诊统筹费用原则实行联网直接结算，同样执行衡阳市门诊统筹待遇政策，参保人员只需支付个人应付费用，对特殊原因无法完成异地就医购药直接结算的，可以回参保的县市区或市本级医保经办机构后台报账。

12在所有医院看门诊都可以报销吗？

只有在协议定点医院看门诊才能报销。目前全市第一批定点医院260家，其中三级医院8家，二级医院10，一级医院108家，基层医疗卫生机构（未定级）医院64家，分布在全市所有县市区域内。

13请问我市职工门诊共济从什么时候实施？

我市职工门诊共济从2022年12月底实施。