常州出台“医保”新政：职工医保普通门诊统筹待遇提高，实现个人账户“家庭共济”-社百网(社保100)

现代快报讯(通讯员 周锁根 记者 宋体佳)1 月 17 日，现代快报记者从常州市医疗保障局采访获悉，常州已出台《关于进一步健全常州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》。自 2023 年起，常州职工医保门诊待遇将大幅提升。一是普通门诊统筹保障水平提高，即降低 " 起付标准 "、抬高 " 支付限额 " 和增加 " 支付比例 ";二是保留门诊慢性病的基础上，门诊特殊病待遇保障内容扩充、标准提高。同时，进行职工医保个人账户改革，实现个人账户 " 家庭共济 "。

门诊特殊病种扩容至 11 种 23 类

根据新方案，自 2023 年 1 月 1 日起，常州职工医保普通门诊统筹待遇有以下变化。职工医保普通门诊统筹起付标准由 1200 元降低至在职人员 600 元，退休人员 400 元，其中中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人无起付标准。统筹基金支付费用限额提高 5000 元，即在职人员、退休人员、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人分别提高至 9000 元、10000 元、11000 元。

此外，统筹基金支付比例提高。基金支付比例在职人员、退休人员、中华人民共和国成立前老工人较原政策分别提高 10 个百分点、15 个百分点、20 个百分点。具体为在职人员、退休人员、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人统筹基金支付比例在首诊医疗机构分别提高至 80%、85%、90%，按规定办理转诊手续在二级医疗机构分别提高至 70%、75%、80%，三级医疗机构分别提高至 60%、65%、70%。参保人员未按规定办理转诊手续在二级以上定点医疗机构发生的医疗费用，统筹基金支付比例相应降低 20 个百分点。参保人员急诊抢救、在本市指定专科定点医疗机构中指定专科门诊就医、异地就医参保人员在异地就医不受首诊、转诊制的限制。

为了更好完善常州门诊费用保障政策，有效衔接职工医保普通门诊统筹政策，自 2023 年 1 月 1 日起，对门诊超过 11000 元，且在 10 万元以内的高额合规医疗费用，符合首诊转诊规定的职工大额医疗费用补助基金支付比例 60%。新政实施后，常州将继续保留职工医保门诊慢性病待遇。门诊特殊病种由 6 种统一扩容至 11 种 23 类，统筹基金按照住院待遇标准支付。门诊慢性病、门诊特殊病待遇均不设起付标准。

职工医保个人账户实现 " 家庭共济 "

据了解，改革后个人原有个人账户金额仍记录在本人医保账户，只是个人账户新计入部分会有所变化。根据省《实施意见》要求，在职人员将于 2023 年 1 月调整到位，退休人员通过两年时间过渡，于 2024 年 1 月调整到位。由于个人账户用于支付职工大额医疗费用补助和长期护理保险的个人筹资部分，因此个人账户实际到账金额须扣减上述两项费用的支出。

个人账户主要在三个方面实现家庭成员共济：一是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，医疗器械和医用耗材的范围由省统一制定;三是可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险、以灵活就业人员形式参加职工医保等的个人缴费，以及用于本人、配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

职工医保个人账户使用及家庭共济有关事项的实施细则根据省文件要求统一执行，其中家庭共济相关措施预计自 2023 年 2 月 1 日起施行。个人账户家庭成员共济关系设立后，就医购药时出示就诊人的社保卡或医保电子凭证，即谁就医就用谁的社保卡或医保电子凭证。家庭成员共济的范围仅限职工医保个人账户，对由医保统筹基金等由其他基金承担的部分是不能共济给家庭成员使用的。