权威发布丨德州“门诊医保线上报销”经验做法全国推广

7月26日，我市召开医疗保障工作新闻发布会，市医保局党组书记、局长王进宝，市医保局党组成员、副局长、新闻发言人于雷，市医保局医价科科长陈洁出席，介绍2023年上半年全市医保事业高质量发展的有关情况，并回答记者提问。

医疗保障基础更加坚固

上半年，全市基本医保参保535万人，参保率达96%；医保基金总收入39.81亿元，总支出40.91亿元，累计结余66.38亿元，基金整体运行安全可持续，对全市经济发展、社会和谐稳定的支撑作用不断增强。

全民参保不断巩固。今年以来，市医保局坚决贯彻落实国家、省、市关于基本医保参保扩面决策部署，重点通过数据对比提高参保扩面精准性，与税务、教育、卫健等部门沟通协作提高参保扩面针对性，“线上”“线下”相结合的参保缴费模式提高参保便利性，取消参保户籍地限制推动更多就业人员在常住地参保等四项措施，持续推动全民参保计划落实。上半年，全市新增参保13.28万人，参保率提升2.35个百分点，参保扩面任务完成率全省第一，国家医保局《医保工作动态》刊发德州经验做法，在全国全省推广交流。

医疗待遇水平稳步提升。2023年，通过提高高血压、糖尿病居民“两病”门诊报销比例至70%，提高职工普通门诊待遇至3500元，持续推进中医日间病房付费方式，常态化实施药品耗材集中带量采购，降低乙类药品自负比例，升级普惠性商业保险，对个人负担较重的乙类药品、既往症患者实施精准保障等多项措施，多层次医保待遇水平稳步提高。上半年，全市职工医保住院政策范围内基金支付比例79.22%，比去年同期提高1.14个百分点；全市居民医保住院政策范围内基金支付比例64.83%，较去年同期提高0.23个百分点，群众医保获得感更强。

持续推进兜底保障更加有力。坚决贯彻落实巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，实现低收入人群基本医疗有保障，重点人群应保尽保，强化基本医保、大病保险和医疗救助三重制度减负实效。上半年，全市共资助帮扶对象参加居民医保8.35万人（次），医疗救助资金支出共5607万元。

服务全市重大发展战略更加精准

为助力我市新型工业化强市建设，推动现代服务业高质量发展，结合医保工作实际，积极主动对接、深度融入，制定可行措施，努力在新时代社会主义现代化强市建设中贡献医保力量。

降低生育成本优化人口发展战略。今年以来，市医保局坚决贯彻落实市委市政府关于加快区域人口聚集发展战略决策部署，持续做好生育保险和基本医保相关工作，积极研究出台生育医保支持政策，将居民参保人员住院分娩医疗费用医保支付标准由1000元提高至3000元，灵活就业人员住院分娩医疗费用医保支付标准由1200元提高至3500元；职工生育保险参保人员住院分娩医疗费由定额补助调整为政策范围内医药费用100%报销。上半年，全市职工享受生育保险待遇2.05万人次，基金总支出9344万元（其中医疗费用待遇支出2593万元，津贴待遇支出6751万元），比去年同期增加2578万元。

居民长护险试点有力支持“两院一体”融合发展。全力推进德城、禹城等6个试点县市区开展居民长期护理保险工作，截至7月21日，全市居民长护险定点医护机构达104家，其中基层医疗（医养结合）机构92家，有力促进了乡镇卫生院和养老院“两院一体”融合发展，4000余人享受待遇，800余名农村剩余劳动力获得就业，实现了基层医疗机构增加业务、失能人员得到照顾、社会就业增加岗位的良好社会效果，试点经验全省推广。

有效支持中医药强市建设。持续推进中医日间病房医保结算工作，病种数量扩大到25个，纳入定点医疗机构81家，受惠患者达3.3万人次，医保基金支付1.31亿元。丰富医保支持中医特色专科示范点内容，提高全市18个省级及以上中医重点专科住院报销比例，医保基金每年增支1000余万元；将892个中药饮片及中药配方颗粒、112个传统中医项目、部分医院中药自制剂纳入医保支付；抓实“三医联动+中医药”集成改革，深入实施医保提质行动，在省内率先探索实行中西医“同病同效同分值”，15个骨折病种纳入。截至6月底，全市医疗机构相关病例测算增收200余万元，走在全国前列。

异地就医直接结算助力我市“区域医疗高地”建设。省内跨市联网结算医疗机构做到应开尽开，进一步扩大跨省联网结算医疗机构数量，截至６月底，全市已开通住院跨省联网结算医院258家、门诊统筹跨省联网结算医院265家，门诊慢特病跨省联网结算医院234家，在全省率先实现了异地联网结算医疗机构乡镇（街道）全覆盖，极大便利了异地参保群众在我市就医。上半年，服务跨省来我市就医人员1.2万人次，同比增加近8000人，医疗总费用1.35亿元，同比增长8785万元，异地就医结算更加便捷，有效助推我市“区域医疗高地”建设。

助力“三医”协同发展成效初显

坚持系统集成，助力“医保、医疗、医药”协同发展和治理，突出医保改革的关联性和政策的耦合性，推动改革取得显著成效。

支持完善医务人员薪酬补偿机制。探索医保基金结余留用部分支持医疗机构薪酬制度改革，医疗机构可按照相关规定，将结余留用资金用于提升医务人员薪酬水平，并向临床一线倾斜。自开展药品耗材集中带量采购医保基金结余留用工作以来，全市199家定点医疗机构共获得结余留用资金6406万元；2022年DIP年度清算中，全市纳入DIP付费的140家医疗机构获得DIP结余留用资金3875万元，有效提高了医疗机构和医务人员落实改革政策的积极性。

全面建立医疗服务价格动态调整机制。以临床价值为导向，以成本为基础，以科学方法为依托，按照“总量控制、机构调整、有升有降、逐步到位”的思路，动态调整医疗服务价格，理顺医疗服务比价关系，不断优化公立医疗机构收入结构。今年上半年共调整各类医疗服务价格项目314项，为18家医疗机构备案新增医疗服务价格项目51项，更好体现医疗技术劳务价值。

大力支持基层医疗机构发展。联合民政、财政、卫健、乡村振兴等部门印发通知，制定了支持基层提升医保服务能力的12条措施，持续发挥医保政策的激励引导作用，提升基层医疗机构医疗保障服务水平，引导医疗资源下沉。其中，参保居民在基层医疗机构的住院和门诊慢特病报销比例由87%提高至90%。今年上半年，全市居民医保在三级、二级、一级及以下医疗机构住院人次分别为10.83万人次、22.2万人次、10.75万人次，二三级医疗机构住院人次占比同比有所下降，一级及以下医疗机构增加2.18个百分点，医保支持基层机构发展效果显现。

基金监管机制更加完善。推广应用医保智能监控系统，实现了由人工抽审向系统全程动态监控的转变，效率大大提高。今年上半年，全市医疗机构调用事前监控提醒疑点1.43万次；医保事后审核发现疑似违规明细5万条，核实并追回违规费用140余万元。打击欺诈骗保高压态势持续保持，通过现场检查、交叉互查等方式，深入开展专项排查整治、基金使用自查自纠、打击欺诈骗保等系列检查行动，全市主动退回、追回、拒付违规基金988.52万元。DIP付费智能审核和智能监管试点稳步推进，平台已上线运行，对DIP支付模式下的药品耗材使用、费用控制、医疗服务等进行全面监控分析，促进医疗机构强化内部医保支付管理、规范医疗服务行为。

医保经办服务水平再提升

聚焦群众看病就医不便利问题，不断完善医保经办服务体系，努力提升医保服务水平，通过一件件便民“硬招”，提升群众满意度，助力医保服务“零距离”。今年1月份，我市代表山东省参加全国医保系统行风建设专项评价，取得满分的优异成绩。

打造15分钟医保服务圈。推进医保服务下沉，加强基层医保服务站点全覆盖及标准化建设，健全完善以医保经办服务为主体，以标准化、规范化建设为基础，以医药机构、党群便民服务中心、金融服务网点和社会网格员医保服务为支撑的“一主体四支撑”基层医疗保障服务体系，让群众在家门口解决就医报销中的操心事，把医保临柜服务从12个医保服务大厅延伸到2557个基层医保服务站点，实现14项高频服务事项一站式办理，累计服务3.6万人次。

提升数字医保服务水平。建设“互联网+医保”智慧大厅，42项业务实现网办、掌办。积极推进“企业开办”一链办理、“出生一件事”一次办理；全省率先推行“保医通”数据应用模式，患者在出院时可快速办理医疗保险和商业保险一站式赔付，截至6月底，已完成商业保险理赔业务1.85万人次，赔付金额5500余万元。推广“先看病、后付费”舒心就医信用医保场景应用，在全省率先实现门诊医保线上报销，经验做法得到中央改革办印发推广。

大力推广医保电子凭证全流程应用。持续提升医保电子凭证激活率和使用率，在全市二级以上医疗机构凭借医保电子凭证，参保群众可享受挂号、 就诊、支付、 取药、 取报告“一站式”服务,真正实现由“卡”时代向“码”时代转变。推广医保电子凭证全流程应用和移动支付，医保电子凭证激活率94.62%，40家定点医疗机构实现医保电子凭证全流程就医，7家开通医保移动支付并通过国家医保局验收。开展医保电子处方流转，23家定点医疗机构通过测试，已上线“双通道”定点零售药店有36家，极大提升了群众看病就医的便捷度。

答记者问

党的二十大报告要求，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。下一步，市医保局在助力“三医”协同发展方面还有哪些工作打算？

王进宝：市医保局自成立以来，注重发挥医保在三医联动改革中的基础性作用，促进了医疗保障与医疗服务体系、药品供应保障体系的良性互动、协同改革。下一步，市医保局将继续深入推进医保、医疗、医药协同发展和治理。

一是持续推进支付方式改革。加强对DIP政策实施情况的调研和运行数据分析，根据我市实际情况对DIP配套政策进行修订完善，优化调整基层病种目录库，建立DIP辅助目录，对中西医同病同效同分值四肢骨折病例开展专家论证，进一步细化政策，并适时将肛肠外科病种纳入中西医同病同效同分值结算范围。

二是推进药品耗材集中带量采购。加大对集采药品、耗材落实情况的监管力度，对政策落实情况进行督导，对落实不力的医疗机构及时约谈。同时，持续落实集采药品结余留用政策，支持医疗机构薪酬制度改革，进一步调动医疗机构和医务人员参与改革的积极性。

三是切实加强医保目录管理。严格执行2022年版国家药品目录，持续关注2023年版国家药品目录制定和出台情况，及时衔接做好落地工作。落实医疗服务价格动态调整机制，根据省直医疗服务价格政策修订情况，衔接做好我市相关项目价格及医保支付政策的制定和调整，促进医疗服务创新发展，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，请问在加强基金监管方面，医保部门做了哪些工作？

于雷：一是加大政策宣传力度。4月份，开展全市基金监管集中宣传月活动，运用群众喜闻乐见的宣传形式，多角度、多主体、多形式开展宣传活动，增强定点医药机构和参保人员法治意识，自觉维护医疗保障基金安全。二是持续保持打击欺诈骗保高压态势。通过现场检查、交叉互查等方式深入开展专项排查整治、基金使用自查自纠、打击欺诈骗保等系列检查行动，截至6月底，全市主动退回、追回、拒付违规基金988.52万元。三是推广应用医保智能监控系统。实现了由人工抽审向系统全程动态监控的转变，效率大大提高。全市上半年医疗机构调用事前监控提醒疑点1.43万次；医保事后审核发现疑似违规明细5万条，核实并追回违规费用140余万元。四是推进DIP付费智能监管平台建设。DIP付费智能监管平台已于近期上线运行，设置风险预警、审核反馈、违规行为监管、运行分析等模块，对DIP支付模式下的药品耗材使用、费用控制、医疗服务等进行全面分析，逐步实现事前规范提醒、事中支付审核、事后追溯扣除的全流程监管。

下一步，市医保局将持续强化医保基金监管，统筹整合现有基金监管资源，强化顶层设计，系统推进，建立健全事前、事中、事后全链条全方位的基金监管模式，加强规则库和知识库建设，严格执法，确保医保基金使用安全高效。

今年以来国家医保局采取措施，让更多救命、救急的新药好药纳入医保，下一步我市有哪些政策考虑和安排？

陈洁：近年来，国家医保局每年组织专家对药品目录进行论证，将适宜的药品及时纳入药品目录，通过谈判实现为民砍价，尽最大努力提供性价比最优的药品，满足参保人的用药需求。自2023年3月1日起，我市按照国家和省医保局统一部署，基本医疗保险、工伤保险和生育保险统一执行2022版国家药品目录。新版国家医保药品目录内药品总数达2967种，其中西药1293种，中成药1311种，协议期内谈判药品363种；另有中药饮片892种。新版医保药品目录纳入了治疗肿瘤、新冠、罕见病、糖尿病、慢阻肺等111种有效药品，谈判和竞价新准入的药品价格平均降幅达60.1%。

为进一步减轻参保群众的就医用药负担，我市在落地新版国家药品目录时，根据我市医保基金结余情况和药品性质，在综合测算的基础上不同程度地调整了乙类药品个人首先自付比例。主要下调了恶性肿瘤、器官移植、罕见病、急抢救乙类药品个人首先自付比例，并进一步降低了谈判药品个人首先自付比例，预计全市医保基金每年将增加支出3000万元。下一步，市医保局将根据政策变化，及时做好医保药品目录落地实施，衔接做好乙类药品医保支付政策的调整完善，持续提升参保群众用药保障水平。