金华工伤保险住院医疗费按病组付费

9月5日从市人力社保局获悉，我市在全国率先出台《金华市工伤保险住院医疗费用按病组付费办法》，9月1日起施行。

据了解，《办法》明确病组分组及付费标准、病组定额、病例分类和拨付金额。病组分组按国际、国内标准的疾病诊断相关分组技术确定，病组定额以全市历史发生的工伤治疗全部费用为主要测算依据，按照病组基准值和差异系数确定。工伤职工入院后，医生会进行初步诊断，确定主要伤情和相关情况，并按伤情进行分类编码，根据患者的疾病、诊断和治疗过程等因素，将患者分成若干组，并对每组患者提供相似的医疗服务。病组分组系统会将患者分类为相似病例，设置相似医疗成本。

“举个例子，比如手指缺损这一病种需要推进皮瓣修复术。我们会根据前2—3年的工伤治疗费用和医保治疗费用进行测算，明确不同等级医疗机构这一病种的治疗方式和治疗费用，所有患有这一病种工伤患者在同等级医疗机构都按标准治疗收费，在保障合理治疗的同时，避免因不必要的医疗服务和医疗资源的滥用而导致医疗费用不断上涨，使患者获得更好的医疗服务和治疗效果。”市社保中心负责人说，首批实行单病种付费的32个病种基本能覆盖八九成工伤。

对医疗机构而言，病组付费将促进合理规范诊疗。我市开发工伤医疗费用智能审核平台，利用现代信息技术与医疗大数据，结合智能监控知识库和规则库，设置审核规则及审核标准，自动筛查不合理诊疗及用药，并开设提醒反馈功能，实现工伤职工的就医监控，提高审核结算效率，规范医疗服务行为，防范基金支付风险。自上线工伤医疗费用智能审核平台以来，共设置审核扣款规则33类，可疑规则24类，智能审核费用明细172207条，提示违规642条，医疗机构即时完成整改。

同时依托工伤医疗费用联网结算平台，我市118家医疗机构实现工伤医疗费用零跑直报，企业无需垫付任何医疗费用。受伤职工住院就医时，系统自动关联工伤参保、认定、鉴定、诊疗数据等信息。治疗结束后，对符合工伤医疗费用报销条件的，由医疗机构直接与社保经办机构结算，用人单位和工伤职工无需垫付医疗费用。门诊医疗费用由工伤职工申请单位确认，工伤认定后，社保经办机构直接报销，结算至职工社保卡或用人单位账户。截至目前，共为3300余名工伤职工联网结算费用1900余万元。

据了解，病组付费运行后，全市工伤医疗费用基金年支出增幅预计将控制在6%以内，全市年工伤基金支出增量将减少800万元。“根据工伤基金以收定支的原则，支出增幅减少后，全市工伤保险缴纳的浮动费率也会相应降低，一定程度上可为企业减负。”市人力社保局相关负责人说。