贵州调整城乡居民医保普通门诊统筹待遇政策

近日，贵州省医疗保障局发布了关于调整城乡居民医保普通门诊统筹待遇政策的通知，具体内容如下：

一、普通门诊统筹待遇标准

（一）起付标准。参保人员在定点村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级及未定级医疗机构、二级医疗机构普通门诊就诊的，不设起付标准。

（二）支付比例。参保人员在定点村卫生室（社区卫生服务站）门诊发生的政策范围内医疗费用支付比例为90%；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级及未定级医疗机构支付比例为85%；二级医疗机构支付比例为60%。

（三）基金支付限额。年度基金支付限额为500元。统筹区现行政策规定高于500元的，基金支付限额为600元。

参保人员在全省范围内普通门诊就医，包括省内跨统筹区以及统筹区内跨县（市、区、特区）普通门诊就医均执行以上标准。

二、就医结算服务

参保人员在省内普通门诊就医的，无需办理备案手续，原则上优先实行直接结算。取消城乡居民医保各级医疗机构门诊次均（日均、月均）统筹基金报销金额限制。

三、政策前后衔接

本通知规定的起付标准及支付比例自2023年10月1日起实施，统筹基金支付限额自2024年1月1日起实施。2023年10月1日—12月31日期间，统筹区门诊支付比例高于本通知规定的，按就高待遇执行。各统筹区已将门诊统筹待遇延伸至三级医疗机构的，可延续执行现行政策。

政策解读

一、为什么要调整居民医保门诊统筹政策？

居民医保参保人员基本医疗保险待遇均由统筹基金支付，包括普通门诊待遇、慢性病及特殊门诊待遇、住院待遇等，其中，普通门诊待遇主要支付参保居民的门诊小病。2019年，我省统一城乡居民医保制度时规定，城乡居民普通门诊年度起付标准不高于50元，报销比例60%左右。近年来，通过对全省各地门诊统筹政策梳理发现，各统筹地区之间政策不均衡，待遇有一定差异，参保群众普遍期望能适度提高普通门诊待遇。

二、主要调整的政策有哪些？

本次居民医保门诊统筹政策调整主要包括三个方面：

一是取消起付标准（起付线）。明确参保居民在二级及以下定点医疗机构普通门诊就诊不设置起付线，已设置的地区按照规定取消。

二是统一支付比例（报销比例）。统一参保居民在二级及以下定点医疗机构普通门诊就诊的报销比例，并且向基层医疗机构倾斜，鼓励参保群众门诊小病更多到基层医疗机构就医。政策调整后，大多数地区参保居民在二级及以下定点医疗机构普通门诊报销比例提高5—20个百分点。（具体政策标准为：参保人员在定点村卫生室<社区卫生服务站>门诊发生的政策范围内医疗费用支付比例为90%；乡镇卫生院<社区卫生服务中心>、一级及未定级医疗机构支付比例为85%；二级医疗机构支付比例为60%。）

三是提高基金支付限额（封顶线）。根据我省居民医保基金承受能力适度提高门诊统筹年度封顶线，将居民医保普通门诊年度封顶线统一为500元，政策调整后，大多数地区提高了100元/人/年。现行政策规定的封顶线已高于500元的地区，年度封顶线明确为600元。

三、在普通门诊就医结算上有什么便利措施？

本次政策调整开通了居民省内跨统筹地区门诊就医的报销待遇，即我省居民医保参保人员，在省内二级及以下定点医疗机构普通门诊就医的，均可以在定点医疗机构直接结算（因特殊情况未能实现直接结算的，可持有关票据到参保地经办机构办理零星报销），省内跨统筹地区普通门诊就医不需要办理异地就医备案手续。

四、新政策从什么时候开始执行？

通知规定的起付标准及支付比例自2023年10月1日起实施，统筹基金支付限额自2024年1月1日起实施。