北京初步形成医保三重制度保障

工人日报-中工网记者 赖志凯

“5年来，北京市持续优化医保制度体系，持续推动医保改革走向纵深，持续促进管理服务提质增效，目前已初步形成以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的三重制度保障。”这是记者从10月23日北京市人力资源和社会保障局联合市卫健委、市医保局和市高院，共同召开“北京市就业和社保服务领域优化营商环境新闻发布会”上获悉的。

基本医疗保险覆盖全民。北京市于2001年建立基本医疗保险制度，目前已覆盖全体城镇职工和城乡居民，实现了应保尽保，人人享受基本医疗保障。职工应当参加职工基本医疗保险，城乡居民可参加城乡居民基本医疗保险，对困难群体进行资助参保，实现参保全覆盖。2022年北京市城镇职工基本医疗保险参保1496.16万人，城乡居民基本医疗保险参保404.4万人。

筹资机制不断完善。按照社会保险法相关规定，目前北京市已建立用人单位和职工共同缴费的职工基本医疗保险筹资机制，个人缴费和政府补助相结合的城乡居民基本医疗保险筹资机制，对困难群体实行免缴，由财政负担。

三重制度综合保障。一是基本医疗保险发挥主体作用。北京市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险均建立了门诊和住院的统筹保障机制，待遇保障水平居全国前列。职工基本医疗保险门诊报销比例70%-90%，2022年北京市推进门诊共济保障机制改革，取消职工基本医疗保险门诊最高支付限额，上不封顶；住院报销比例85%以上，最高可达99.1%，报销封顶线50万元。城乡居民基本医疗保险门诊报销比例50%以上，报销封顶线4500元；住院报销比例75%以上，报销封顶线25万元。二是大病医疗保险发挥补充作用。为进一步减轻大病患者的医疗费用负担，北京市建立了大病医疗保障机制，对参保人员发生的符合条件的高额医疗费用给予“二次报销”。职工和城乡居民保障统一，在享受基本医疗保险待遇后，个人自付医疗费用超过起付标准30404元以上的部分，按照60%-70%的比例进行报销，不设封顶线。三是医疗救助发挥托底保障作用。北京市自建立医疗救助制度以来，已实现了城乡一体化的医疗救助制度，按照突出重点，分类施救，公开便捷的原则，发挥了对困难人员的救急救难作用。2022年12月，为贯彻落实国务院办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），北京市出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（京医保发〔2022〕37号），分类资助社会救助对象参加城乡居民基本医疗保险，保障贫困人员享受基本医疗保险待遇；对特困、低保、低收入等社会救助对象及因病致贫家庭给予医疗救助。社会救助对象门诊救助支付比例80%，全年救助封顶线8000元，住院救助支付比例85%，全年救助封顶线16万元。因病致贫家庭按照3万元（含）以下30%、3万元以上至5万元（含）以下40%、5万元以上50%的比例分段给予医疗救助，全年救助封顶线15万元。

自2023年1月1日起，实现基本医疗保险、大病保险与医疗救助“一站式”即时结算，从根本上减轻了参保人员资金垫付压力。