为进一步完善我市医疗保障制度，有效保障纳入我市基本医疗保险门诊特殊（规定）病种（以下简称“门诊特殊病种”）参保人员的待遇，根据《浙江省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病种范围的通知》（浙医保发〔2023〕39号）等文件精神，结合我市实际，出台了《关于完善绍兴市基本医疗保险门诊特殊病种相关政策的通知》文件，自2024年1月20日起施行。

那么问题来了，什么是“门诊特殊病种”？具体又包含哪些病种？怎样实现待遇保障？……让我们一起来看一看吧~

一、什么是门诊特殊病种？

门诊特殊病种是为减轻患有重大疾病、需要长期门诊治疗的参保人员经济负担而实行的一项门诊报销政策。对于纳入门诊特殊病种管理的疾病，参保人员经备案审批后，在门诊治疗发生的医疗费用可按住院待遇报销。门诊特殊病种有规范的诊断标准和治疗范围。

二、门诊特殊病种有哪些？

结合上级文件精神、绍兴疾病谱状况、医保基金运行等情况，将我市门诊特殊病种范围统一为：恶性肿瘤，尿毒症透析，器官移植术后抗排异治疗，脏器功能衰竭症（心、肺、肾），失代偿期肝硬化，脑血管意外恢复期，脑瘫，高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一者），糖尿病（合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者），再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，重性精神障碍，血友病，慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎，肺结核，癫痫，儿童孤独症，糖尿病胰岛素治疗，慢性阻塞性肺疾病，阿尔茨海默病，帕金森病。

本次调整，在省定16个病种的基础上，保留并完善了原有病种，目前，我市门诊特殊病种共21种。

三、新增了哪些病种？

本次新增“糖尿病胰岛素治疗，慢性阻塞性肺疾病，阿尔茨海默病，帕金森病”4个病种。

举例：

王大爷，为我市城乡居民医保参保人，患糖尿病（无并发症），但需要长期胰岛素治疗，按照原来政策无法按照“糖尿病（合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者）”备案门诊特殊病种并享受待遇，故在定点医疗机构就医购药只能享受普通门诊待遇。自2024年1月20日后，王大爷符合“糖尿病胰岛素治疗”门诊特殊病种的备案条件，经备案审批后，王大爷在门诊治疗使用“诺和灵、优泌林、优泌乐”等符合“糖尿病胰岛素治疗”规定的药物和诊疗项目，可以按住院待遇报销，有效减轻了王大爷的医疗费用负担。

四、其他重大变化有什么？

1.对已经完成门诊特殊病种备案的参保人员，无需另行备案，其中原脏器功能衰竭症中的肝衰备案人员统一转备案至失代偿期肝硬化。

2.对于肺结核、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病、帕金森病等属于我市门诊慢性病病种范围内的病种，参保人员要求按照门诊特殊病种待遇享受的，在完成备案手续后按照我市门诊特殊病种的有关规定执行，其门诊慢性病待遇同步终止。

五、如何申请认定和备案？

参保人员可通过二级及以上定点医疗机构医保办、医保经办机构服务窗口、浙里办APP、浙江政务服务网申请办理备案手续。备案时需提交身份证或医保卡（医保电子凭证）、《基本医疗保险人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表》（由二级以上定点医疗机构副主任及以上职称医师签字并加盖医院公章的）以及相关病历资料。

温馨提示

门诊特殊病种参保人员和定点医疗机构要根据疾病治疗需要，合理合规使用医保基金。医保部门会定期组织人员开展医保基金监管，如果出现违规违纪行为，会依法处理。