山东医保微访谈｜十二条措施提升基层医保服务水平

编者按：

关注民生实事、解决群众就医“急难愁盼”。山东省医疗保障局联合齐鲁晚报·齐鲁壹点共同推出《山东医保微访谈》融媒微直播栏目，就百姓关注的医保相关政策内容，落地措施、时事热点等展开对话，全面梳理讲解各项现行医保政策，加大解读力度，让医保便民政策更加深入民心。

《第一期》访谈嘉宾：山东省医疗保障局待遇保障处处长  李伟光

2023年以来，山东省医保局聚焦基层医疗卫生机构发挥 “健康守门人”作用，会同有关部门研究制定了支持基层医疗卫生机构提升医保服务水平的12条政策措施。

支持基层医疗卫生机构健康发展。发挥医保政策的激励引导作用，推动医疗资源下沉，增强基层医疗卫生机构发展后劲。主要包括：提高基层医疗卫生机构的医保基金总额预算，年度新增医保基金重点向基层医疗卫生机构倾斜；完善医保支付政策，支持基层医疗卫生机构开展中医优势病种等诊疗服务、普通门诊和门诊慢特病医保定点签约服务，将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医保支付；提升基层药品供应保障能力，促进县域内上下级医疗机构用药衔接；加强对基层医疗服务价格的支持，鼓励有条件的地方提高基层医疗卫生机构一般诊疗费，对新开展的中医等适宜技术收费实行“绿色通道”；减轻基层医疗机构垫付压力，医保部门自收到医疗机构费用结算申请30个工作日内完成费用拨付；开展全省评选优秀医保医师活动，基层医疗卫生机构占比不低于20%。

提升基层医疗保障服务水平。进一步提高群众在基层医疗机构就医的医保待遇，减轻群众就医购药负担。如，落实重特大疾病医疗保险和救助制度，建立高额医疗费用支出预警监测和救助机制，守牢不因病规模性返贫底线；加快长期护理保险参保扩面，2025年实现全省长期护理保险全覆盖；支持分级诊疗，对医共体内符合规定的转诊住院患者连续计算起付线；提升基层医保服务便捷度，将符合条件的基层医疗卫生机构全部纳入联网结算系统，加快电子处方在基层医疗卫生机构落地应用，实现省市县乡村五级医保服务网络全覆盖。

确保医保基金安全可持续。在提升医保待遇水平和服务便捷性的同时，加强医保基金监管稽核，维护基金安全，确保政策措施可持续。如，推动提升基层医疗卫生机构医保信息化水平；加快医保智能监控系统应用，2023年年底前实现一级及以上定点医疗机构全覆盖；拓展视频监控、智能识别等功能应用，推动基层医疗卫生机构医保费用审核向事前提醒、事中预警、事后审核、稽核检查全过程智能监控转变，不断提高基层医疗卫生机构医保基金使用的规范性。

近年来，参保人员住院报销比例稳中有增，城乡居民政策范围内住院费用医保报销比例平均达到70%左右，职工达到80%以上。这次我们聚焦参保人员在基层就近住院看病需求，将参保居民在基层医疗卫生机构政策范围内医保报销比例由目前各市80%左右统一提高到不低于85%，对医保基金收支状况较好的市可提高到90%，进一步减轻基层群众住院医疗费用负担。在门诊医保待遇方面，对基层医疗卫生机构规范化管理的高血压、糖尿病患者，整体纳入城乡居民“两病”专项保障范围，日常用药报销比例由60%提高到70%左右，这是此制度建立以来的第三次提高报销比例，刚开始此制度的报销比例为50%，仅此一项政策调整，每年就为 “两病”居民患者减负1.83亿元。同时鼓励有条件的市取消基层医疗卫生机构普通门诊统筹起付线，进一步减轻群众门诊看病就医负担。今年3月以来，我们还调整优化了门诊慢特病保障待遇，统一了全省基本病种，将48种病种和18种单独支付病种纳入报销，规范了认定标准，制度保障的均衡性和公平性进一步增强。还有就是长期护理保险待遇保障水平也有所提升。一方面巩固职工长期护理保险全覆盖成果，研究落实异地长期居住人员长期护理保险待遇的政策措施，扩大职工长期护理保险制度受益面。另一方面在全省积极开展居民长期护理保险试点工作，2023年试点市数量达到15个，居民长期护理保险待遇报销比例达到70%左右，进一步减轻失能人员家庭经济和事务性负担。

据介绍，山东省的医疗救助对象主要包括特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，以及未纳入以上救助对象范围但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫重病患者，这些人员的认定主要分为两部分，其中，特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者由民政部门认定，返贫致贫人口和防止返贫监测帮扶对象由乡村振兴部门认定。这部分人员认定后，按规定享受参保资助和医疗费用救助政策。今年，已有59.62万人享受到了医疗费救助政策，其中，基本医保支付了59.6亿元，大病保险支付了8.18亿元，医疗救助支付了13.86亿元。主要救助政策，包括以下3项。

一是参保资助，对特困人员参加居民基本医保的个人缴费，由医疗救助资金实行全额资助，也就是他们参加居民基本医保，个人缴费部分无需自己负担。对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象实行定额资助，巩固困难群众应保尽保成果。

二是医疗费用分类救助，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，医疗救助不设起付线，政策范围内个人负担费用救助比例不低于70%，年度救助限额由原来的不低于1万元提高到不低于3万元，进一步提升托底功能。对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象，政策范围内个人负担费用超过3000元以上部分救助比例不低于50%。以上救助对象经过三重制度保障后，政策范围内个人负担费用仍然较重的，按不低于70%比例给予再救助，年度限额最高可达2万元。同时，我们还规范扩大了救助费用范围，将困难群众在定点医药机构发生的住院费用、门诊慢特病费用，经基本医保、大病保险等报销后，政策范围内个人自付部分以及基本医保、大病保险起付线以下和最高支付限额以上的政策范围内费用，全部纳入医疗救助范围，实现政策范围内医疗费用保障全覆盖。

三是对因病致贫重病患者，建立启动了依申请救助机制。今年3月份，积极配合省民政厅制定出台了《山东省因病致贫重病患者认定办法（试行）》，自今年的5月份，个人年度负担医疗费用较重的参保人员（不区分职工和居民）可以向民政部门提出申请，按程序认定符合条件的人员，由医保部门按规定进行救助，即政策范围内个人负担费用超过当地上年居民人均可支配收入25%以上的部分（大约1万元），按不低于60%比例给予救助。这一政策，有利于推动医疗救助制度公平覆盖全体居民和职工，建立起防范化解因病致贫返贫长效机制。