青岛：职工医保新政策，门诊统筹更方便报销-社百网(社保100)

原标题：职工医保新政策，门诊统筹更方便报销

半岛都市报全媒体记者 李云天 王靖

为提高门诊保障水平，国家医保局进一步完善职工医保门诊费用保障政策。自2024年1月1日起，青岛市参保职工普通门诊医保报销水平大幅度提高，而自2月1日起全面取消普通门诊就医定点签约的规定，参保职工在所有具备资质的定点医疗机构可自由选择就医，按照相应标准享受普通门诊报销待遇。青岛市职工医保参保人在规定医院发生的门诊费用，可以直接纳入门诊统筹报销了。

“有了门诊统筹真是太好了，看门诊也能直接报销，报销的比例还不少，看病买药都很方便。”市民李女士表示，以前只能在定点的医院买药有报销，但是定点的医院会有缺药的情况，这样去别的地方买药不报销，现在有了门诊统筹，不定点也可以报销一部分费用了。“像我这样有慢性病，一直要吃药的人来说，真是太有利了。”

据了解，门诊统筹自2月1日实行以来，已有部分患者享受到医保政策带来的便利，但是还有患者没有全面了解什么是门诊统筹，下面一起了解下大家最关心的问题：

一、哪些人群可以享受门诊统筹报销？

青岛市职工医保参保人，无需签约，即可享受门诊统筹报销待遇。

二、是不是所有的门诊费用都可以纳入报销？报销比例是多少？

不是所有的门诊费用都可报销。门诊统筹报销执行基本医疗保险药品目录、服务设施目录和诊疗项目目录（简称“三个目录”）。

全额自费项目（如ＰＥＴ－ＣＴ、挂号费）、部分项目的个人先自负部分（如ＣＴ　180元，先自负比例20％的部分是36元）以及工伤、美容、生殖、生育、健康体检等，不纳入门诊统筹报销范围，也不能累计起付线。

按照就诊医疗机构等级，设定不同起付线和报销比例。

①基层（含一级）医院，年度内起付线0元，在职职工报销80％，退休职工报销85％。

②二级医院，年度内起付线500元，在职职工报销70％，退休职工报销75％。

③三级医院，年度内起付线800元，在职职工报销60％，退休职工报销65％。

年度内在各医疗机构累计报销限额，在职职工为6000元，退休职工7000元。

三、职工医保患者如何报销？开药量有什么规定？

1．患者就诊时可以使用医保电子凭证、医保卡或身份证等有效证件。

2．暂时到医保或收款人工窗口根据各医院实际情况进行实时或事后结算。待后期移动支付、自助机、诊间医保结算等方式上线后再进行多元化结算。

3．门诊统筹患者每次开药量不超过7天，急诊不超过3天，慢性病不超过1个月。

四、职工门诊患者既有门诊统筹身份，又有慢特病定点在就诊医院，门诊如何就诊？

1．门诊慢特病实行病种管理，报销比例高于门诊统筹，所以职工身份的患者优先开具符合慢特病病种范围的药品和诊疗项目。

2．不符合慢特病病种要求的，可按照门诊统筹的诊疗规范开具，同时到医保人工结算窗口提醒工作人员有两种不同身份的就诊费用。

如：职工患者门诊慢特病病种为“糖尿病伴有并发症”定点该院，门诊就诊时开具降糖药物，同时行胃肠镜检查。降糖药物可以用门诊慢特病病种报销（门诊慢特病报销方式不变），胃肠镜检查开具用门诊统筹报销，分开两种方式结算报销。

五、异地医保患者，普通门诊就诊医嘱如何开具？

因不同异地医保政策不一，异地医保患者普通门诊就诊，可参考职工医保门诊结算模式，到医保或收款人工窗口进行实时或事后报销。省内异地医保患者无需备案，跨省异地医保患者需要先跟参保地医保局联网备案后再就诊。

六、职工医保参保人住院治疗、享受长期护理保险待遇期间，可门诊统筹报销吗？

职工医保参保人住院治疗或长期护理期间门诊就诊，不享受门诊统筹待遇，无法上传到医保局报销（系统会报错）。