遂宁市居民医保普通门诊报销政策解读-社百网(社保100)

居民医保普通门诊政策

参保人员患普通疾病在医保定点医药机构产生的政策范围内门诊医疗费用纳入统筹报销。

“医保定点医药机构”是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

遂小保提醒

咱们基本医保的目的是保障基本医疗，医保基金有限，不能什么都报。“政策范围内门诊医疗费用”指的就是符合医保目录内的药品、服务、诊疗项目产生的门诊费用，在目录外就不能报销了哦。

报销标准：每次门诊医疗费符合居民医保支付范围内的费用按70%比例报销，2024年度最高支付限额为120元/人。

“最高支付限额”也称“封顶线”，是指参保人员在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。超出最高支付限额以上的医疗费用，医保基金不再支付。

清楚以上名词解释后，我们来看看关于门诊报销的案例，便于大家深刻理解。

案例一

冯女士，射洪市参保居民，2024年初在射洪市某医院产生普通门诊医疗费用206.98元，其中政策范围内门诊医疗费用186.53元。按报销标准，冯女士原则上最高可以报销186×0.7=130.57元，超出门诊最高支付限额130.57-120=10.57元，因此个人本次就医需支付10.57+206.98-186.53=31.02元。由于冯女士今年的门诊医疗费用已经报销了最高支付限额对应的金额，则本年度产生其它的普通门诊医疗费用医保基金将不给予报销。

案例二

田大爷，船山区参保居民，2024年初在某乡镇卫生院产生普通门诊医疗费用107.36元，其中政策范围内门诊医疗费用92.88元，按报销标准，田大爷可以报销92.88×0.7=65.01元，个人还需支付107.36-65.01=42.35元。这一次，由于田大爷的门诊报销费用没有达到最高支付限额，因此本年度田大爷看病就医产生的普通门诊医疗费用医保基金报销额度还剩120-65.01=54.99元。

通过以上例子，您是不是已经看懂居民医保普通门诊报销结算了呢？如果还有医保相关问题需要咨询，可以拨打以下电话进行咨询。

电话咨询

（一）遂宁市医疗保障事务中心

参保管理：0825-2215175

待遇审核：0825-2215175

异地就医：0825-2215175

（二）遂宁市船山区医疗保障事务中心

参保管理：0825-5182509

待遇审核：0825-5182510

异地就医：0825-5182511

（三）安居区医疗保险事务中心

参保管理：0825-3170010、3170007

待遇审核：0825-3170012

异地就医：0825-8663419

（四）射洪市医疗保障事务中心

参保管理：0825-6193028

待遇审核：0825-6193007

异地就医：0825-6193008

（五）蓬溪县医疗保障事务中心

参保管理：0825-5421880

待遇审核：0825-5426906

异地就医：0825-5434586

（六）大英县医疗保障事务中心

参保管理：0825-7824872

待遇审核：0825-7801268

异地就医：0825-7801268