好消息！济南市工伤保险异地就医直接结算开展试点

近日，人力资源社会保障部、财政部、国家卫生健康委联合印发《关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》，山东省人力资源和社会保障厅、省财政厅、省卫生健康委联合印发《关于推进工伤保险异地就医直接结算工作的通知》。

自2024年4月1日起，济南市启动为期1年的工伤保险跨省异地、省内异地就医直接结算试点工作，确定1家工伤医疗和工伤康复综合机构（山东省中医药大学第二附属医院）、1家辅助器具配置机构（德林义肢矫形器（北京）有限公司济南分公司）作为首批直接结算试点机构，异地工伤职工在上述机构发生符合规定的相关费用可直接结算，无需“垫资跑腿”报销，将极大减轻异地就医负担。

1、工伤异地就医直接结算有哪些情形？

工伤异地就医直接结算有两种情形：

一是异地转诊转院就医直接结算：是指工伤职工在参保地工伤医疗、康复、辅助器具配置协议机构因受技术或设备等限制，不能诊治、康复或配置，并符合参保地转诊转院资格的情形；

二是异地长期居住（工作）就医直接结算：是指工伤职工在统筹地区以外居住（工作）半年（含）及以上，并符合参保地异地就医医疗、康复、辅助器具配置资格的情形（备案有效期为12个月，自备案之日起3个月后可以变更或取消备案）。

2、工伤异地就医直接结算适用于哪些工伤职工？

同时具备以下条件的异地转诊转院、异地长期居住（工作）的我市工伤职工可选择异地就医直接结算：

（1）参加工伤保险并依法缴纳工伤保险费的；

（2）经社会保险行政部门依法认定为工伤的，其中工伤复发的，已完成工伤复发确认；工伤康复的，已完成工伤康复确认；配置辅助器具的，已完成辅助器具配置确认；

（3）没有终结工伤保险关系的；

（4）已按规定完成异地就医备案登记的。

3、工伤异地就医直接结算如何备案？

一是线上备案：

（1）省内异地就医备案：

山东省社会保险公共服务平台（http://hrss.shandong.gov.cn/sipsp/userly/home）→全省社保通查模块

济南市社会保险事业中心（http://jnhrss.jinan.gov.cn/col/col40152/index.html）→工伤劳鉴专区→单位自助服务区或个人自助服务区

（2）跨省异地就医备案：

国家社会保险公共服务平台(https://si.12333.gov.cn/)→工伤保险→跨省异地就医直接结算模块

微信“电子社保卡”小程序→人社办事→社会保障→工伤保险

进行试点城市、协议机构的查询和备案。

跨省异地就医同时也可登录全国人社政务服务平台（mohrss.gov.cn）、掌上12333APP、山东省社会保险公共服务平台、济南市社会保险事业中心官网等服务入口进行备案。

上述备案申请后可登录相应平台查询审核结果。

二是线下备案：

可到参保辖区经办机构窗口办理。

4、工伤异地就医备案需提供的材料有哪些？

一是省内异地就医备案需要提供的材料：

（1）省内异地长期居住（工作）工伤职工需提供的材料：《山东省工伤保险异地就医（康复）直接结算备案表》；

（2）省内转诊转院工伤职工需提供的材料：《山东省工伤保险异地就医（康复）直接结算备案表》、协议机构转诊转院意见；

（3）省内异地配置辅助器具工伤职工应填写提供《山东省工伤保险异地配置辅助器具直接结算备案表》；

（4）委托他人申请的，需提供授权委托书。

二是跨省异地就医备案需要提供的材料：

（1）异地长期居住（工作）工伤职工需提供的材料：《山东省工伤保险异地就医（康复）直接结算备案表》，异地长期居住佐证材料或常驻异地工作佐证材料。

（2）异地就医转诊转院工伤职工需提供的材料：《山东省工伤保险跨省异地就医（康复）直接结算备案表》、协议机构转诊转院意见。

（3）异地配置辅助器具工伤职工提供材料：《山东省工伤保险异地配置辅助器具直接结算备案表》，异地长期居住佐证材料或常驻异地工作佐证材料。

（4）委托他人申请的，需提供授权委托书。

（5）其他需要提供的材料。

5、工伤异地就医直接结算待遇标准？

备案申请通过后，工伤职工须持社会保障卡（含电子社保卡）在备案协议机构就医。

（1）省内异地就医：异地就医的工伤医疗费和工伤康复费，执行就医地工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准 (以下简称三目录 )的有关规定。工伤康复服务项目、辅助器具配置目录和限额标准执行我省相关规定。

（2）跨省异地就医：异地就医工伤职工直接结算的住院工伤医疗费和住院工伤康复费，执行就医地工伤保险三目录、工伤康复服务项目等有关规定。辅助器具配置目录和限额标准执行参保地有关规定。

6、哪些工伤待遇不执行异地就医直接结算？

（1）涉及第三方责任的工伤医疗、工伤康复和辅助器具配置（含更换）费用不得进行异地就医直接结算。

（2）住院期间的住院伙食费、转诊转院的异地就医交通食宿费等不纳入直接结算范围，由参保辖区经办机构手工报销。

7、哪些情形的就医费用不予报销？

（1）治疗非工伤所发生的费用；

（2）超标准超目录范围和不符合诊疗常规的费用；

（3）工伤职工未按规定完成备案或在就医地非跨省异地就医直接结算协议机构发生的就医费用；

（4）应当由第三人负担的费用；

（5）其他不符合工伤保险有关规定的费用。