甘南州城乡居民医保——待遇报销篇-社百网(社保100)

一、城乡居民普通门诊怎么报？

城乡居民参保人员每人每年最高限额为160元，用于门诊就诊，在定点医疗机构就医按政策范围内费用90%比例报销，报销年度限额以个人为单位计算，门诊统筹支付限额年度不结转。

二、“两病”患者门诊报销政策有哪些？

参加甘南州城乡居民基本医疗保险的参保人员中，经二级及以上定点医院确诊的“两病”参保患者，纳入“两病”门诊用药专项报销范围，主要由乡镇卫生院、村卫生室负责用药保障。

（1）高血压：不设起付线，政策范围内报销比例为70%，一个年度内，支付限额为400元。

（2）糖尿病：不设起付线，政策范围内报销比例为70%，一个年度内，支付限额为800元。

（3）合并高血压和糖尿病：不设起付线，政策范围内报销比例为70%，一个年度内，支付限额为1200元。

三、急诊报销政策有哪些？

将城乡居民参保人员因急救抢救发生的医疗费用纳入医保报销范围，不设置起付线，不累计住院次数，占用住院的年度累计限额，按本地普通住院政策报销。

四、城乡居民普通住院报销政策有哪些？

一级定点医疗机构报销比例为92%，起付为200元；

二级定点医疗机构报销比例为90%，起付线400元；

三级乙等定点医疗机构报销比例为85%，起付线600元（合作市居民在甘南州人民医院住院报销比例按照州内二级医疗机构对待，报销比例90%，起付线400元）；

三级甲等定点医疗机构报销比例为83%，起付线1000元；

参保人员在一个参保年度内多次住院，从第二次住院起，起付标准降低50%，不再依次递减。

普通住院最高支付限额。参保人员政策范围内住院费用年度最高支付限额为10万元。

普通住院执行省内无异地起付标准、报销比例执行本地政策；跨省就医需要登记备案，非急诊急救和未办理异地转诊手续自行外出跨省异地就医参保人员，办理临时就医备案后，个人先自付符合医保政策范围内费用的20%，再按甘南州城乡居民、职工相关待遇政策直接结算。

五、大病保险报销怎么报？

大病保险保障对象为全州城乡居民基本医疗保险参保人员。城乡居民参保人员在定点医疗机构同一年度内发生的政策范围内住院医疗费用、门诊慢特病治疗费用，经城乡居民基本医保报销后达到大病保险起付标准以上的费用，大病保险按规定予以报销。

（1）.普通城乡参保居民政策范围内住院费用经基本医保报销后，个人自付费用5000元以上的部分，进入大病保险报销范围，分段报销：0--10000元（含10000元）报销60%；10000--20000元（含20000元）报销65%；20000--50000元（含50000元）报销70%；50000--100000元（含100000元）报销75%；100000元以上报销80%。

（2）对特困人员（孤儿）、低保对象、返贫致贫人口住院及门诊慢性特殊疾病医保倾斜政策，医疗费用经基本医保报销后，政策范围内个人自付医疗费用继续实施大病保险起付线降低50%、分段报销比例提高5个百分点倾斜政策。

（3）城乡居民大病保险不设年度最高支付限额。

六、医疗救助政策有哪些？

对医疗救助对象政策范围内住院及门诊慢性特殊疾病医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分，继续实施分类救助政策。（附表如下）

1、医疗救助不设起付线。

2、具有多重身份的医疗救助对象，按照就高不就低的原则实施救助。

3、患普通疾病发生的政策范围内住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后个人自付部分，年度救助限额4万元；患重大疾病发生的政策范围内住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后个人自付部分，年度救助限额8万元。

4、积极建立医疗救助机制，将因病因灾因意外等刚性支出较大导致基本生活出现严重困难户纳入医疗救助范围，对其政策范围内医疗费用经基本医保、大病保险支付后的个人自付费用按规定予以救助，防止因病返贫致贫。

七、国家谈判药品报销政策？

1.参保患者门诊使用谈判药品实行申请、鉴定、审核、备案制度。实行定医疗机构、定零售药店、定责任医师的“三定”管理，符合谈判药品治疗性用药的参保患者均可在指定医药机构购药使用。

2.参保患者申请门诊使用谈判药品时，需要提供住院病历复印件或门诊病历及治疗方案，诊断建议（证明）书，以及专门机构特殊化验指标结果报告单；使用抗肿瘤靶向药物的患者，以基因检测结果为指征的，应提交基因检测报告。

3.经审核后批准使用特殊药品的参保人员，需持本人身份证或社会保障卡、责任医师开具的外购处方、《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》，在指定的医疗机构和零售药店购药。

4.参保患者在住院期间使用谈判药品，由个人自付20%后再按基本医疗保险政策报销。参保患者住院使用谈判药品，均不需要医保办理机构单独审批，住院期间使用谈判药品费用与住院费用一同结算。参保患者门诊使用谈判药品实行单独审批单独结算，不挤占特殊疾病门诊慢特病限额，并按照70%报销。

八、不能享受医保报销政策的情形有哪些？

（一）非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药；

（二）自杀、自残的（精神病除外）；

（三）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

（四）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

（五）出国出境就医的；

（六）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；

（七）按有关规定不予补偿的其他情形。