佛山：医保中的“隐藏待遇”，你可能不知道！-社百网(社保100)

看病、买药消费，我们都会用到医保

但是这个医保中的“隐藏待遇”

未必人人都知道！

今天我们就来介绍一下“大病保险”

什么是大病保险？

大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对参保人员发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。大病保险制度坚持以人为本、保障大病，统筹协调、政策联动，政府主导、专业承办，稳步推进、持续实施的基本原则。

哪些人可以享受佛山市大病保险待遇？

佛山市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员，可以按规定享受佛山市大病保险待遇。

职工医保和居民医保参保人的大病保险待遇一样吗？

职工医保和居民医保参保人员同为大病保险参保人员，大病保险待遇保障标准保持一致。

大病保险待遇生效时间？

参保人员从享受基本医疗保险待遇之日起同时享受大病保险待遇。参保人员停止享受基本医疗保险待遇，同时停止享受大病保险待遇。

纳入大病保险的保障范围费用有哪些？

参保人员在一个医保年度内（指自然年度）发生的住院（含家庭病床）和门诊特定病种医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，累计自付医疗费用达到大病保险起付标准部分，由大病保险按规定支付，具体纳入保障范围费用如下：

（1）基本医疗保险按比例自付费用，按100%的比例纳入；

（2）基本医疗保险先行自付费用，按55%的比例纳入；

（3）基本医疗保险住院起付标准及以下费用，按55%的比例纳入；

（4）基本医疗保险门诊特定病种支付限额以上费用，按100%的比例纳入；

（5）基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上费用，按100%的比例纳入。

以上纳入保障范围费用不包括以下内容：

（1）基本医疗保险支付标准、限价以上费用；

（2）自行到市外就医的其他临时外出就医参保人员发生的因基本医疗保险统筹基金降低支付比例而减少支付的费用。

“按比例自付费用”“先行自付费用”是指什么费用？

1.按比例自付费用是指基本医疗保险起付标准以上，最高支付限额及以下的参保人员个人按比例分担的费用。

2.先行自付费用是指基本医疗保险药品、诊疗项目、医用耗材等目录规定个人先自付比例产生的费用。

大病保险的起付标准是多少？

1.参保人员在一个医保年度内，纳入大病保险保障范围的自付医疗费用累计不足或等于1.3万元的部分，由个人承担；累计超过1.3万元的部分可按规定享受大病保险报销。

2.属于上级文件规定大病保险倾斜政策困难群体的参保人员，纳入大病保险保障范围的自付医疗费用，累计不足或等于0.2万元的部分，由个人承担；累计超过0.2万元的部分可按规定享受大病保险报销。

“大病保险倾斜政策困难群体”指的是哪些人员？

“大病保险倾斜政策困难群体”按照《关于印发广东省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（粤医保发〔2021〕33号）《广东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（粤府办〔2022〕40号）等文件规定执行，包括“特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口”。

大病保险的支付比例是多少？

1.参保人员在一个医保年度内，纳入大病保险保障范围的自付医疗费用累计超过1.3万元至4.9万元（含）的部分，大病保险支付比例为85%；累计超过4.9万元的部分，大病保险支付比例为90％。

2.属于上级文件规定大病保险倾斜政策困难群体的参保人员，纳入大病保险保障范围的自付医疗费用，累计超过0.2万元的部分，大病保险支付比例为90%。

3.属于基本医疗保险规定自行到市外就医的其他临时外出就医的参保人员，大病保险支付比例按以下规定执行：

（1）属于上级文件规定大病保险倾斜政策困难群体的参保人员，累计超过0.2万元的部分，大病保险支付比例为65%。

（2）其他参保人员，累计超过1.3万元至4.9万元（含）的部分，大病保险支付比例为60%；累计超过4.9万元的部分，大病保险支付比例为65％。

“基本医疗保险规定自行到市外就医的其他临时外出就医”是指什么？

自行到市外就医的其他临时外出就医是指按照基本医疗保险规定在市外就医降低基本医疗保险统筹基金支付比例的情形。

大病保险的年度最高支付限额是多少？

1.普通参保人：本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的7倍（2023年为729960元，含新政策实施前已享受大病保险支付金额），后续年度随着平均工资变化而调整。

2.大病保险倾斜政策困难群体：不设限额。

基本医疗保险规定自行到市外就医的其他临时外出就医的参保人员除了支付比例，还有其他待遇存在差别吗？

除支付比例外，自行到市外就医的其他临时外出就医参保人员发生的因基本医疗保险统筹基金降低支付比例而减少支付的费用也是不纳入大病保险保障的。

转诊、急诊抢救、自行到非定点医疗机构就医是否纳入大病保险新政保障范围？

按照《佛山市大病保险管理办法（2023年版）》第十五条规定，大病保险就医管理按照本市基本医疗保险相关规定执行。简单理解，大病保险没有设置独立的就医管理规定，参保人在哪些医疗机构就医能够享受待遇，按照本市基本医保的规定执行，即是转诊、急诊抢救、自行到非定点医疗机构就医是否纳入大病保险新政保障范围，要看该次诊疗，该笔费用是否纳入基本医保保障范围，如果纳入基本医保保障范围，那对应可以按规定纳入大病保险保障，但具体费用如何纳入大病保险保障范围，按照《大病保险办法》第十二条、第十三条、第十四条等规定执行。