涉及DRG付费结算 哈尔滨医保政策有调整-社百网(社保100)

2024年5月7日，哈尔滨市医疗保障局、哈尔滨市财政局、哈尔滨市卫生健康委员会联合印发《哈尔滨市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算管理办法（试行）》（哈医保发〔2024〕15号）（以下简称办法），对原《办法》进行了修订。新《办法》做出调整如下。

政策制定背景是什么？

哈尔滨市自2019年启动DRG支付方式改革试点工作以来，紧紧围绕深化支付方式改革这一核心主线，多措并举，全面推进，初步建成了“保障有力、基础扎实、机制健全、覆盖全面、监管有力”的DRG付费管理体系。连续四年在国家实地评估中获得优秀等次，实现了从“试点”向“示范点”的转变。DRG实际付费以来，有效发挥了医保“指挥棒”作用，规范了医疗机构诊疗行为，提升了医保基金使用效率，确保了改革在正确的轨道上运行。根据付费政策试行情况，在广泛征求各方意见，收集各地先进做法，经多方多次研讨后对结算政策进行修订完善，制定了《哈尔滨市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算管理办法（试行）》。

新旧版《办法》存在哪些差异？

《办法》主要包括基础管理、总额管理、权重费率管理、结算病例管理、支付管理、支付清算管理、考核监管、协商与争议处理等内容，适用于全市范围内实施DRG付费的医保定点医疗机构。

与旧版《办法》对比，新版《办法》主要在总额预算管理，部分病例的月度结算、年终清算结算规则及测算公式，基础权重、总权重、付费权重测算方式，医保基金预付机制，运行监测及反馈机制，结余留用金额、基金分担金额测算方式，新药新技术支持，协商及争议处理规则方面进行细化完善；在费用极高病例、其他特殊申请按项目付费病例申请比例、支付清算方案方面进行调整。同时，为推动和促进医学重点专科科学、规范、健康有序发展，在《办法》中新增重点专科系数。

《办法》如何体现医保基金总额预算管理？

明确综合考虑各项因素分险种拟订年度总额预算，该总额包括所有DRG付费医疗机构及所有医疗费用，改变原DRG付费政策单家医疗机构制定总额控制指标的做法，符合“55号文”规定的“使用一定范围内医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制”的做法。

政策导向：一是通过设定可分配总额且包含所有医疗机构，有利于各医疗机构明确总体控费目标，与医保部门共同做好全年数据监测；二是有利于引导医疗机构合理管控成本，降低目录外项目使用占比，进而提高参保人改革获得感。

《办法》中权重管理是如何规定的？

《办法》中明确各病组权重确定的计算公式，利用大数据，以DRG付费医疗机构历史出院病历资料为基础，根据单个DRG病组历史年度病组内病例平均费用与全部入组病例平均费用比值确定DRG病组权重。权重高低取决于该病组的疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平。同时，在保持总权重不变的前提下，组织临床专家根据资源消耗程度及疾病治疗难易程度，以及医保政策管理目标等因素，对DRG组基础权重进行调整，确定DRG定点医疗机构实际付费时的付费权重。

《办法》中费率管理是如何规定的？

《办法》明确费率确定的计算公式，分险种确定基础费率。基于各试点医疗机构等级、医疗服务能力、历史医疗费用及医保基金支出情况等参考标准，合理制定医疗机构系数，确定付费费率。对国家级临床重点专科设置重点专科病组系数，原则上不超过基础费率的1.5倍。

政策导向：一是不同医院收治同一病组病例难易程度不同、病组内具体情况不同，通过细化各医疗机构系数，实现费用偿付的差异化匹配，逐步引导试点医院加强成本管控，规范诊疗服务行为，逐步实现“同病同价”的管理目标；二是为推动和促进医学重点专科科学、规范、健康有序发展，引导医疗机构发展重点科室、特色科室，明确设置重点专科系数应用于学科建设，推动哈市医院高水平高质量发展。

《办法》对病组管理是如何规定的？

由于医疗机构的各种病例情形存在差异，结合政策导向，《办法》将病组分为正常入组病例、“0000组”病例、“QY 组”病例、费用极端病例、当年度新增病组、历史缺失病组、目标总控组、其他特殊申请按项目付费病例、基础病组、其他除外病例10种类型，分别对各类型病例制定相关结算规则，统一纳入管理。

政策导向：一是充分考虑各类型病例的差异性，对费用较高、危急重症、住院天数过长、超出现行DRG分组范围的病例，设置补偿申请机制，体现医保付费的精细化管理，保障医疗机构合理权益的同时又满足了参保人不同的医疗需求；二是设定基础病组，发挥医保支付杠杆作用。遴选临床路径清晰、诊疗成熟、技术差异不大、医疗费用稳定的病组作为基础病组。取消差异支付的政策，采用基础费率，进行全市同病同价结算模式，逐步引导试点医院加强成本管控，规范诊疗服务行为，进一步优化医院的收支结构，减少医疗资源挤兑，从小切口到整体上撬动分级诊疗的实施。三是建立目标总控组，助推医疗机构找准功能定位。以常见病、多发病等规则为准选取目标总控组，科学合理设定权重总量，建立基金“双控管理”模式。同时，将目标总控组相关联的合并症、并发症病组作为重点监控病组，对其与目标总控组相关联的权重变化情况进行总量监控。有效解决大医院轻症无序住院问题，规范医疗机构行为，控制医疗费用的不合理增长，推动三级医疗机构积极调整病种结构，收治危急重症及复杂手术患者，回归“看大病，解难症”的功能定位。

《办法》对医疗费用结算是如何规定的？

《办法》中详细规定医疗保障经办机构和DRG付费医疗机构之间费用的月度结算、年终清算规则和流程。

基金计算方面，城镇职工（城乡居民）DRG病例基金支付金额=该病例分组付费标准-个人负担总额。DRG基金支付额依照公式计算结果小于0的，以0计算。DRG组基金应支付额=Σ该DRG组内每病例基金支付金额。DRG定点医疗机构DRG月应支付额=Σ各DRG组基金应支付额。

支付管理方面，为确保各DRG定点医疗机构的正常运转，缓解资金压力，提高医保基金结算效率，建立医保基金预付机制，实行按月预付、年度清算。医保经办机构按月向定点医疗机构预付住院费用，月度预拨付金额根据各定点医疗机构上一年度DRG应支付额的十二分之一，结合当年度基金支出预算情况，预留一定比例进行计算。月度拨付时预留10%作为考核预留金，根据DRG定点医疗机构年终协议考核结果，依照协议管理有关规定进行返还。

同时，建立运行监测及反馈机制，监测基金结算与总额预算指标的差异程度，必要时可采取季度或半年清算等措施，确保基金支付安全稳定。

《办法》对激励和风险分担机制是如何规定的？

根据医疗机构基金使用率情况分三段比例确定结余留用金额。基金使用率<80%，留用比例为0；80%≤基金使用率＜90%，留用比例为基金使用率-80%；90%≤基金使用率≤100%，留用比例为1-基金使用率。

定点医疗机构基金超支10%（含）以内的费用，由医疗机构和医保基金按比例分担。年度总评分优秀，各承担超支金额50%；年度总评分未达优秀，按考核金拨付比例计算分担比例；年度总评分不合格的，医保基金不进行分担。

政策导向：制定合理的激励和风险分担机制，从医保基金战略购买、完善医保基金监督管理的角度出发，充分发挥DRG支付方式的经济杠杆作用、绩效考核指标正向引导作用，引导医疗机构提供更好、更高水平的医疗服务，逐步从“病有所医”向“病有良医”发展，同时将考核结果运用于DRG付费中，从而实现奖惩机制，鼓励医疗机构完善内部管理、提供优质医疗服务，形成正循环促进作用。