明年起 陕西省内异地就医执行DRG/DIP付费办法-社百网(社保100)

从2025年1月1日起，陕西省将省内异地就医住院费用纳入就医地DRG/DIP支付方式改革范围，执行就医地DRG/DIP付费办法。

8月底前出台省内异地就医DRG/DIP经办管理规程

为加强我省异地就医住院费用管理，减轻参保群众就医个人负担，维护医保基金可持续发展，近日，陕西省医保局、财政厅、卫生健委等部门联合发布了《关于加强省内异地就医住院费用管理的指导意见》。

《意见》要求，全面推进省内异地就医住院费用DRG/DIP支付方式改革。省级医保部门8月底前出台省内异地就医DRG/DIP经办管理规程，并指导各市（区）做好省内异地就医费用结算和清算工作。各市（区）9月底前要根据DRG/DIP付费特点和异地就医情况出台实施方案。

据了解，DRG/DIP是医疗改革中的支付模式。DRG指的是疾病诊断相关分组，是一种以疾病类型为基础的医疗费用支付方式。这种支付模式强调按病种分组来测算和控制医疗服务成本。它根据病人的年龄、性别、疾病类型、病情严重程度等因素，将医疗服务划分为不同的组别，每组内的医疗服务有相似的治疗成本和费用。医院根据所在分组的服务标准得到相应支付费用，有助于提高医疗资源的合理使用和成本控制。

DIP是病种分值管理支付模式，即基于病种分值的高低来确定医疗服务的支付金额。它依据疾病病情复杂程度以及治疗方法难度的不同进行病种划分和分值确定。每个病种根据其特性有一明确的分值，治疗费用的高低与该病种分值直接相关。通过这种方式，医疗机构可以得到与其提供的服务量和难度相对应的支付金额，有利于推动医疗服务质量的提升和资源的合理配置。

这两种支付模式都是医疗改革中的创新尝试，旨在通过经济手段改善医疗服务效率和质量。它们的核心思想都是将医疗服务的成本和服务质量挂钩，促使医疗机构在提供医疗服务时更注重成本控制和服务质量提升。

加大检查力度和频次 严查医保基金违规使用行为

《意见》指出，健全就医地统一管理机制。就地医保经办机构要将省内异地就医人员纳入本地医疗保障服务协议中统一管理，在医疗信息记录、履行协议考核、医疗行为监控、费用审核等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理。

健全基金监管机制。就医地医保部门要把省内异地就医结算费用作为日常监管、专项检查、飞行检查的重点内容加强监管，特别是对住院费用大、次均费用高的医疗机构要加大检查力度和频次，严厉查处医保基金违规使用行为。参保地医保部门要定期分析省内异地就医医保基金使用情况，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查，确保医保基金安全合理使用。

健全业务协同机制。参保地和就医地医保经办机构要在问题反馈、费用报销、基金拨付、费用协查、信息共享等方面加强协作配合，对省内异地就医联网结算或需手工报销中的疑似违规费用，参保地要及时与就医地进行沟通交流，提出协查申请；就医地要立即响应，及时反馈核查结果。

加强省内异地就医住院费用审核监管。建立费用审核制度，就医地医保经办机构要优化完善异地就医审核制度，将省内异地就医住院费用纳入费用审核范围，同本地住院费用审核标准一致。充分利用智能监控系统，加强事前、事中监管，从源头上减少不合理费用的发生，审核发现的违规费用追溯扣除。

完善考核评价机制。就医地医保经办机构根据医疗机构规模、等级、服务特点、智能审核数据、异地费用结算等情况将省内异地纳入年度考核范围。协议考核结果与年终清算挂钩，对考核成绩较差的医疗机构加大检查核查频次，视情况要求限期整改、暂停其医保异地就医定点结算服务、取消医保异地就医定点资格。

建立信息通报制度。就医地医保经办机构要将本地异地就医的定点医疗机构纳入监测范围，定期监测分析同病组（种）本地和异地就医住院费用，向定点医疗机构通报存在的问题，强化源头治理。

记者 李琳