盐城市医保政策解读： 盐城市职工基本医疗保险门诊政策篇-社百网(社保100)

社区工作人员打电话来咨询：退休人员王奶奶刚刚确诊同时患有系统性红斑狼疮和慢性肾功能衰竭，需要终身服药治疗，家庭经济压力很大。想问问：

1、医保有政策可以减轻王奶奶医疗费用负担吗？

答：有。王奶奶可以申请认定门诊特殊病待遇。系统性红斑狼疮和慢性肾功能衰竭都是门诊特殊病病种。

2、职工门诊特殊病病种包含哪些？

答：职工门诊特殊病病种包含：恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗）、严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病）、抑郁症（经过专科住院治疗）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、肾病综合症、慢性乙型肝炎、肝硬化、脑卒中恢复期（2年内）、帕金森病、重症肌无力、类风湿病、强直性脊柱炎、皮肌炎、免疫性血小板减少症、骨髓增生异常综合症、自身免疫性肝病、克罗恩病、干燥综合症、垂体瘤、运动神经元病、多发性肌炎，共26类38个病种（含治疗方式）。

3、门诊特殊病待遇需要申请吗？

答：需要。我市患有门诊特殊病特定病种（一种或多种）的基本医疗保险参保人员，由个人提出申请，经认定医疗机构按照标准认定、备案后，可享受门诊特殊病待遇。（办理渠道及操作流程见问答5）

4、门诊特殊病待遇必须在选择的定点医疗机构才能享受吗？

答：是的。在全市一级及以上定点医疗机构范围内，最多可选择3家市内医疗机构定点就医；因病情需要市外就医的，经转外就医备案后可最多再选择3家市外医疗机构定点就医。

举例，王奶奶把系统性红斑狼疮和慢性肾功能衰竭2个病种都申请认定门诊特殊病，并选择3家定点医疗机构定点，经认定备案后，王奶奶在3家定点医疗机构发生的治疗系统性红斑狼疮和慢性肾功能衰竭2个病种相关门诊费用，可按政策享受基本医疗保险门诊特殊病待遇。

5、门诊特殊病待遇申请是否可以代办？申请办理渠道及操作流程是？

答：可以。办理渠道及操作流程如下：

6、门诊特殊病的定点医疗机构可以调整吗？

答：对选定的定点医疗机构，参保人员原则上每年可调整1次。

7、门诊特殊病怎么报销？

答：在市内定点医疗机构发生的治疗门诊特殊病病种政策范围内的医疗费用，报销比例按同级别医疗机构住院报销比例执行，不设起付标准，和住院共用年度限额。异地门特报销比例参照市内门特标准和住院异地就医相关规定执行。

盐城市职工基本医疗保险住院报销政策：

举例，王奶奶2023年6月1日申请认定了系统性红斑狼疮和慢性肾功能衰竭2个门诊特殊病病种，并选择市内3家定点医疗机构定点，6月3日王奶奶在其中一家定点医疗机构（盐城市第三人民医院）挂门诊特殊病号就医，发生系统性红斑狼疮门诊治疗费用2856元，其中乙类36元，目录外费用120元，6月1日前没有住过院，费用刷卡报销了2430元。（2856-36-120）×90%=2430元。

8、王奶奶看病发生的与门特治疗无关的其他疾病的门诊医疗费用，可以按门诊特殊病政策报销吗？

答：不可以，但可以按普通门诊政策报销。

基本医疗保险统筹基金支付门特医疗费用，按照国家和省基本医疗保险“三个目录”范围及支付标准执行，与门特治疗无关的其他疾病的门诊医疗费用，不得纳入门特保障范围。

9、职工普通门诊怎么报销？

答：门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员年度内在定点医疗机构发生的基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，在起付标准以上、最高限额以下的部分，由统筹基金按比例支付，具体政策如下：

举例，王奶奶发生了与治疗系统性红斑狼疮和慢性肾功能衰竭无关的门诊医疗费用718元（本年第一次发生的普通门诊费用），其中乙类12元，目录外费用6元，能刷卡享受普通门诊待遇260元。（718-12-6-300）×65%=260元。

10、医生说王奶奶肾功能衰竭发展到一定程度可能需要血液净化，听说血液净化政策不同于门诊特殊病和普通门诊政策，想问问具体报销政策是？

答：参保职工在定点医疗机构发生的政策范围内血液净化（含血液透析、腹膜透析、血液透析滤过、血液灌流，乙类诊疗项目血液透析滤过、血液灌流费用个人先自付10%），年度费用6万元以内按实报销，超过6万元的部分按90%报销。

血液净化治疗申请认定门诊特殊病后，在定点医疗机构产生的血液净化费用就能实现直接刷卡报销。

举例，假设王奶奶申请认定血液净化门诊特殊病后，在定点医疗机构首次发生政策范围内的血液透析滤过费用8000元，结算票据显示：个人先自付800元（8000×10%=800）；医保基金支付7200元（8000×（1-10%）=7200元），7200元小于年度费用6万元限额，全额报销。