南京市医疗保险经办服务指南——生育保险篇-社百网(社保100)

享受生育保险待遇的条件

01、用人单位及其职工依法参加生育保险并按时足额缴纳生育保险费；

02、分娩当月或实施计生手术当月正常缴费的，可享受生育医疗待遇和一次性营养补助（计生无一次性营养补助）；连续缴费满十个月，且产假期间正常缴费的，还可享受生育津贴。

生育保险待遇包含内容

生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴及一次性营养补助。

01、生育医疗费用

1.门诊产前检查费用：是指从建《孕产妇保健卡(册)》开始至住院分娩前所发生符合生育保险规定的医疗费用。

2.分娩医疗费用：指因顺产(包括手法助产)、助娩产(包括产钳助产、胎头吸引、臀位助产、臀位牵引)、剖宫产三种分娩方式所需的检查费、接生费、手术费、普通病房住院费、医药费等符合生育保险规定的医疗费用。

3.计划生育手术费用：指放置(取出)宫内节育器、早期妊娠流产、中期妊娠流(引)产、输卵(精)管绝育及复通手术产生的符合生育保险的医疗费用。

02、生育津贴

1.女职工分娩津贴：生育的，享受158天的生育津贴，其中难产的，增加15天的生育津贴；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天的生育津贴。妊娠满7个月引产的，视同生产，享受158天的生育津贴。

2.男职工护理假津贴：符合国家和省有关规定享受护理假的，享受15天的生育津贴。

3.计生手术津贴：妊娠不满2个月流产的，享受20天的生育津贴；妊娠满2个月不满3个月流产的，享受30天的生育津贴；妊娠满3个月不满7个月流(引)产的，享受42天的生育津贴；实行输卵管结扎手术的，享受21天的生育津贴；实行输精管结扎手术的，享受7天的生育津贴;实行输卵管复通手术的，享受21天的生育津贴；实行输精管复通手术的，享受14天的生育津贴；放置或者取出宫内节育器的，享受2天的生育津贴。

03、一次性营养补助

职工生育或者妊娠满7个月引产的，生育保险按照南京市上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%支付一次性营养补助。当前执行标准为3193元/人次。

生育保险待遇享受的情形

01、南京本地刷卡

一般情况下，医疗费用正常刷卡结算，津贴及一次性营养补助由系统批量结算支付。

02、零星报销

异地就医产生的生育医疗费用、津贴及一次性营养补助，南京本地刷卡生育多胞胎的津贴及一次性营养补助、满3个月不满7个月妊娠流产的津贴、男职工输精管绝育及复通术的医疗费用及津贴、津贴应发放时连续缴费仍不满10个月等特殊情形需进行申报。

生育医疗费用支付标准

01、门诊产前检查费用

自2024年1月1日起，建卡（册）起至孕20周（含20周）内发生的产前检查费用，基金支付限额600元；孕20周后（含不满20周，按《南京市高危产妇管理规范（试行）》需至二级及以上医疗机构进行孕产期保健服务的）至住院分娩前发生的产前检查费用，基金支付限额1200元。超出基金支付限额后，发生的符合职工基本医疗保险支付范围的产前检查医疗费用按规定享受职工基本医疗保险门诊统筹待遇。

02、计生及分娩医疗费用

1.南京本地刷卡：参保职工在生育保险定点医疗机构发生的符合生育保险支付范围和标准的费用，在使用乙类药品和医疗服务时，应先按规定比例自付，再按规定享受待遇。

2.零星报销：参保人员报销时按照以下标准享受待遇。

3.参保人员发生以下情况时按项目支付：

生育津贴及一次性营养补助发放时间

01、南京本地刷卡

计生手术津贴在计生手术的次月发放，分娩津贴、护理假津贴、一次性营养补助于产后第5个月（自生产当月计算）发放。

02、零星报销

一般申报之日起10个工作日支付，特殊情况需20个工作日。

生育保险待遇支付渠道

生育津贴由医保经办机构发放至参保人生产或实施计生手术当月所在用人单位对公账户；南京本地刷卡的生育医疗费用直接结算；零星报销医疗费用及一次性营养补助发放至个人农业银行虚拟卡账户，可携带身份证至全国任一农行网点领取。

零星报销经办要点

01、零星报销情形

1.本地刷卡生育多胞胎的津贴及一次性营养补助；

2.本地刷卡实施满3个月不满7个月妊娠流产的津贴；

3.本地刷卡的男职工实施输精管绝育及复通术的医疗费用及津贴；

4.异地生育及计划生育手术的医疗费用、津贴及一次性营养补助；

5.津贴应发放时连续缴费仍不满10个月的，后续缴满10个月的；

6.男职工未就业配偶的产前检查及分娩费用；

7.男职工护理假津贴未能自动发放的；

8.用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内的产前检查及分娩、流(引)产费用；

9.因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术。

02、办理流程及申请材料

办理流程：

申请人递交材料→医疗保险经办机构受理、审核→完成报销→完成发放。

申请材料：

1.医疗费用：发票原件、费用清单；

2.津贴及一次性营养补助：出院记录或出院小结复印件(门诊流(引)产手术提供病历及病假条)；

3.男职工未就业配偶报销产检及分娩医疗费用：发票原件、出院记录或出院小结复印件、费用清单，女方《就业登记证》原件、复印件或女方户籍地开具的无业无参保证明。

4.现场填写《南京市城镇职工医保(生育)待遇申报表》，也可登录南京市医保局官网，于下载中心下载表单。

03、享受待遇注意事项

1.产假期满；

2.已连续缴费10个月以上；

3.因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内，参保单位补足欠费及滞纳金的，方可按零星报销规定处理。

04、办理途径

线上：“我的南京”APP首页—医保服务—零星报销掌上预审—生育保险，按要求上传出院小结照片，选择报销类型—生育津贴。输入手机号码，点击申请报销即可。

线下：市医疗保险经办机构，江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区、江北新区医疗保险经办机构。

其他人员相关待遇

01、居民医保生育待遇

1.医疗待遇：包括产前检查和住院分娩的医疗费用。居民生育发生的产前检查费用，自2022年9月1日起，基金支付限额为800元。发生的生育住院分娩费用，参照居民生育住院支付政策执行，其中在三级医疗机构就诊的，基金支付80%。

2.生育补助：自2022年9月1日起，我市城乡居民医保参保人员，生育或者妊娠满7个月引产的，可享受生育补助待遇。补助标准为1300元/人次。

02、灵活就业人员生育待遇

生育的医疗费用，流产、引产医疗费用，一次性营养补助。其中，一次性营养补助待遇自2022年9月1日起享受。

03、领取失业金人员生育待遇

生育的医疗费用、生育津贴及一次性营养补助。其中，流、引产医疗费用待遇自2022年9月1日起享受，放置或者取出宫内节育器、输卵管结扎或复通、输精管结扎或复通医疗费用及生育津贴待遇自2024年1月1日起享受。

04、退休人员待遇

享受职工基本医疗保险待遇的退休人员，因生育所发生的符合职工生育保险规定生育的医疗费用，纳入职工基本医疗保险基金支付范围，支付标准参照生育保险参保职工的待遇标准执行；退休人员按照国家和省计划生育法律、法规规定，免费享受国家规定基本项目的计划生育技术服务，基本医疗保险基金、生育保险基金不支付其计划生育手术的医疗费用。

05、女职工妇科专项检查

参加本市职工基本医疗保险的女职工(含退休人员)每两年可前往具有妇科专项检查资质的定点医疗机构，接受一次妇科专项检查。本次从2024年6月1日到2026年5月31日止。

检查项目包含：妇科双合诊、明道分泌物常规检查、宫颈癌巴氏细胞学检查、盆腔B超(含子宫、附件)和乳腺手诊。

其他生育支持政策

2024年7月1日起，我市将辅助生殖门诊、椎管内分娩镇痛分别纳入基本医疗保险和生育保险。