广东：长时间住院医保支付拟单独评议

近日，广东省医疗保障局在官网挂出《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法（征求意见稿）》（下称《管理办法》），从8月21日至29日就医保支付机制向社会公开征求意见。

　　《管理办法》有多个亮点：不对单家医疗机构下达总额预算控制指标；完善特殊病例单议机制，对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用等特殊病例进行评议，经审定符合规定的特殊病例可按项目付费或调整支付标准，解决医疗机构推诿重病患者或分解住院等问题。

　　不对单家医疗机构下达总额预算控制指标

　　根据《管理办法》，广东将完善按病种分值付费的工作机制，其中包括实施区域总额预算。广东省医保实施市级统筹，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，以地级以上市作为单位，做好医保基金区域总额预算管理，科学确定统筹区域内年度住院统筹基金支出总额，不对单家医疗机构下达总额预算控制指标，促进统筹区域内医疗机构之间公平竞争。

　　此外，还将建立协商谈判机制。由医保行政部门牵头，各定点医疗机构代表组成专家评议组织，通过专家评议组织集体协商对有争议的病种、分值、权重系数等进行评议，提出意见和建议。充分发挥专家集体协商、论证功能，建立健全医保部门与医疗机构之间良性互动机制。

　　住院时间长、医疗费用高等特殊病例拟单议

　　根据《管理办法》，将完善特殊病例单议机制。

　　特殊病例是指住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不合适按病种分值付费标准支付的住院病例。

　　由医疗机构申请按特殊病例结算的病例，一般以统筹地区或单个医疗机构为单位，病例数量不超过按病种分值付费结算人次的5‰。

　　医保部门组织专家评议组织对特殊病例进行评议，经审定符合规定的特殊病例可按项目付费或调整支付标准。

　　特殊病例单议机制为复杂危重疾病留下结算空间，用于解决医疗机构推诿特重病患者或分解住院等问题。

　　健全中医特色医保支付政策体系

　　《管理办法》支持中医药传承创新发展。实施中医优势病种、中医日间治疗病种按病种分值付费，并适当提高以西医治疗为主增加特色中医治疗服务的住院病种分值，健全广东省中医特色医保支付政策体系，激发医疗机构积极使用中医药治疗的内生动力，让参保患者享受到更多更好的中医特色诊疗技术。

　　强化医保支付制度监测考核体系

　　《管理办法》进一步强化医保支付制度监测考核体系。

　　一是建立考核评价机制，对定点医疗机构执行医保政策情况进行考核评价，为年度清算等工作提供依据，规范定点医疗机构服务行为。二是开展按病种分值付费运行监测。医保部门从医保基金、病种费用、定点医疗机构等维度进行实时分析，实时掌握基金支出、病种收治结构等情况，防范医保基金发生系统性风险。