沈阳：医保部门详细介绍城乡居民医保参保缴费及待遇等情况-社百网(社保100)

　　核心提示

　　2025年度城乡居民基本医疗保险参保缴费开始了。10月17日，本报与市政务公开办联办的《民生连线》栏目，邀请市医保部门有关人士做客沈阳日报社5G直播间，就城乡居民医保参保、缴费及待遇等内容进行详细、权威的介绍，并现场回答读者和网友提出的问题。

　　本期嘉宾

　　沈阳市医疗保障局待遇保障处副处长 曲宁

　　沈阳市医疗保障事务服务中心居民参保部部长 宋文斌

　　参加城乡居民医保，可以享受这些待遇

　　参保人员需持本人社会保障卡或医保电子凭证，可自主选择到定点医疗机构就医。出院结算时，应由个人承担部分，由个人现金支付；应由居民医保基金支付的部分，由沈阳市医疗保障事务服务中心与定点医疗机构进行结算。

　　▶报销限额

　　纳入医保目录符合统筹基金支付范围的门诊及住院等医疗费用，居民医保基金年度最高报销15万元。

　　▶门急诊待遇

　　1.急诊

　　因急危重症在医疗机构门（急）诊抢救或在120急救车上实施紧急救治，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用（须含治疗费收费项目的）由居民医保基金按60％比例报销。

　　2.门诊慢特病

　　统筹基金支付比例：艾滋病、结核病（普通型）、耐药性结核病、乙型肝炎、丙型肝炎（基因1b型）、丙型肝炎（非基因1b型）、布鲁氏菌病、透析、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤（放化疗）、严重精神障碍、血友病轻型、血友病中型、血友病重型、其他内分泌代谢疾病（未成年人）、癫痫（未成年人）、儿童生长激素缺乏症（未成年人）、康复治疗（未成年人）统筹基金支付比例为80%。其他门诊慢特病，统筹基金支付比例一级医疗机构（含基层及未定级医疗机构）80％；二级医疗机构70％；三级及以上医疗机构60％。

　　支付限额：门诊慢特病Ⅰ类病种限额标准，可登录沈阳市医疗保障局官网查询；Ⅱ类病种限额标准为每季度650元。Ⅰ类各病种待遇、Ⅰ类和Ⅱ类病种待遇可兼得，参保人员按照病种限额标准结算，但同一病种下细分病种待遇不可兼得。参保人员评定患有两种或两种以上Ⅱ类病种的，限额标准为每季度750元。

　　【注】一个自然年度内，门诊慢特病患者在居民医保和职工医保之间转移接续参保关系的，门诊慢特病支付限额分别计算，但不可以重复享受待遇。

　　门诊慢特病认定：患有门诊慢特病种疾病的参保人员可持本人有效身份证件（社会保障卡或身份证）、与申报病种相关的近期完整病历及相关检查资料到指定医院进行申报，经医院认定专家审核合格后，由沈阳市医保中心登记备案给予门诊慢特病待遇。

　　▶门诊统筹

　　参保人员可自愿选择一所社区卫生服务机构或乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构（在校大学生由所在学校统一办理），在选定的门诊统筹定点医疗机构发生的医疗费用，起付标准为每季40元，最高支付限额为每季150元，符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%。

　　门诊统筹定点医疗机构一经确认，原则上一个自然年度内不得变更，下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医疗机构。在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。

　　▶两病门诊用药保障

　　经定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病，需采取药物治疗并经备案后可自愿在居民门诊统筹定点医疗机构或其他开展基本公共卫生服务的二级及以下定点医疗机构享受“两病”医保待遇，具体定点医疗机构名单可在沈阳市医疗保障局官网查询。符合规定的“两病”用药无起付标准，统筹基金支付比例为65%，高血压年限额为200元，糖尿病年限额为400元。同时患有两种疾病的，按糖尿病年限额标准执行。

　　▶居民大病保险

　　1.保障范围

　　凡参加沈阳市城乡居民基本医疗保险的人员，均属于我市城乡居民大病保险的保障人群范围。参保人员在参保年度内，门（急）诊抢救、住院，累计发生的符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付超过居民大病保险起付标准1.8万元的医疗费用，均属于居民大病保险待遇保障范围。具体包括：

　　基本医疗保险统筹基金最高支付限额内个人自付部分（不含乙类超限价部分、规定不计入大病保险起付线累计的乙类药品个人自付部分）。

　　超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的符合基本医疗保险政策规定支付的医疗费用。

　　2.补偿比例

　　超过起付标准5万元（含5万元）以下的支付比例为60%，5万-10万元（含10万元）的支付比例为65%，10万元以上的支付比例为70%。

　　在校学生及非在校未成年人因患白血病、先天性心脏病、再生障碍性贫血、血友病、脑瘫、先天性耳聋六种疾病就医时，符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付的医疗费用，不设立居民大病保险起付标准，居民大病保险支付比例为90%。

　　▶生育保险待遇

　　参加城乡居民医疗保险的人员，在待遇期内分娩、流产、引产、实施计划生育手术住院可享受生育医疗费待遇，其中住院分娩的可享受300元产前检查补贴。

　　参保人员在我市或异地生育保险定点医疗机构生育或实施计划生育手术住院的，执行我市基本医疗保险相应等级医疗机构的起付标准和支付比例。

　　重点关注

　　居民医保待遇等待期

　　1.为何设置居民医保待遇等待期？

　　为适应人口流动和参保需求变化，持续巩固拓展全民参保成果，国务院办公厅印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，要求对参加居民医保的断保人员设置“两个等待期”，即固定待遇等待期和变动待遇等待期。

　　设置待遇等待期是适应我国国情的需要，与国外社会保险绝大多数采取强制参保不同，我国居民医保当前不是强制参保。如果不采取必要的约束手段，就可能有部分健康人员选择不缴纳医保，会存在一定比例的选择性参保缴费情况，长此以往，必然会影响基金运行及医保制度的健康发展，最终损害全体参保人的权益。

　　2.居民医保待遇等待期是怎么计算的？

　　参保的判断标准是指缴费到账，不是参保登记。无论待遇等待期3个月还是N个月，都是整月的概念，不是缴费的第3个月或者第N个月。比如，在2025年办理参保，4月10日缴费到账，7月10日后才能享受医保待遇。

　　连线实录

　　问：沈阳居民医保集中参保缴费期是什么时候？

　　答：2025年度沈阳市居民医保集中参保缴费期为2024年10月9日至2024年12月25日，待遇享受期为2025年1月1日至12月31日。未在集中参保期参保缴费的，设置参保后待遇等待期。

　　问：沈阳居民医保参保范围是哪些？

　　答：沈阳市在校学生；沈阳市户籍成年居民及未成年人；持有沈阳市居住证的成年居民及其未成年非在校子女。

　　问：沈阳居民医保参保缴费标准是多少？

　　答：个人缴费标准，非在校未成年人、在校学生为每人每年400元，成年居民为每人每年460元。

　　沈阳市低保对象、特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、重度残疾人员（二级及以上）、优抚对象及纳入监测范围的脱贫人口等特殊群体个人不缴费，由政府全额补助。低保边缘家庭成员参保个人缴费部分，由政府补助60%，即非在校未成年人、在校学生个人缴费160元，成年居民个人缴费184元。

　　问：我一直都参加居民医保，去年到今天一直没有报销，听说今年开始有奖励政策？

　　答：自2025年起，我市居民医保设置零报销激励机制。即2025年医保基金零报销的，2026年提高居民大病保险最高支付限额4000元。

　　问：居民医保参保约束机制是什么？

　　答：自2025年起，除新生儿等特殊群体外，未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的，参保后设置固定待遇等待期3个月。其中未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。待遇等待期=固定待遇等待期3个月+变动待遇等待期（断保年数-1）个月。

　　参保人员可以通过缴费修复变动待遇等待期，但是其间的医疗费用报销不能追溯。修复缴费的标准，按照提出修复申请时所在年度的个人缴费标准，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后变动待遇等待期不少于3个月，加上固定待遇等待期，则至少需要等待6个月。即固定待遇等待期(3个月)+变动待遇等待期-修复变动待遇等待期≥6个月。

　　问：新生儿居民医保待遇等待期是多长时间？

　　答：新生儿出生3个月内参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇。新生儿出生3个月后参保缴费的，设置至少3个月的待遇等待期。如新生儿参保缴费在出生下一年度的，须按出生年度缴费标准补缴，方可享受出生年度的医保待遇。

　　问：我单位给我交医保了，我最近听说有个“盛京保”，跟职工医保有什么区别？我有糖尿病，可以买“盛京保”吗？

　　答：“盛京保”是在沈阳市医疗保障局、沈阳市委金融办、沈阳市保险行业协会共同指导监督下，与基本医保实现无缝对接的一款商业补充医疗保险产品。区别于其他普通商业健康保险，“盛京保”没有投保年龄限制，没有健康准入门槛要求，价格低、保障高。沈阳市职工医保、居民医保参保人均可参加“盛京保”。

　　问：跟去年相比，居民医保的补助有没有变化？报销的额度有没有变化？

　　答：居民医保财政补助标准在去年基础上提高了30元，达到每人每年670元，居民医保年度最高可报销15万元。

　　问：如果错过了集中参保缴费的时间再补缴，可以享受同样的待遇吗？

　　答：自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保的人员，设置参保后待遇等待期3个月。

　　问：居民医保办完之后，如果需要看病，是不是马上就可以享受到相关待遇？

　　答：在集中参保期办理参保缴费的，自2025年1月1日开始享受医保待遇。

　　问：我今年70岁了，有高血压、心脏病等基础性疾病，可以参保居民医保吗？

　　答：可以。

　　问：居民医保的报销比例是怎样的？如果参保人得了大病，是否需要额外购买大病保险？

　　答：医院级别不同，居民医保报销比例也不同，低等级医院报销比例高，高等级医院报销比例低，报销比例分别为：基层90%、一级85%、二级80%、三级75%、特三级70%（成年人1.5万元以下部分报销比例65%）。居民大病保险是附加在居民医保框架内的第二重保障，参保人不需要单独缴费，只要参加居民医保，就自动获得了居民大病保险资格。

　　问：我是铁岭户口，今年在沈阳办了居住证，我可以在沈阳办理居民医保吗？去哪办理？

　　答：可以，持身份证和居住证到居住地社区办理参保核定业务，核定成功后，可通过税务缴费渠道完成缴费。

　　问：我刚在沈阳找了份快递员的工作，户口在外地，单位还没有开始给我交保险，我可以自己缴纳居民医保吗？

　　答：外地人参加我市基本医疗保险，可以有以下三种渠道：一是随单位参加职工医保；二是以灵活就业人员身份参加职工医保；三是到居住地社区办理居民医保。第二、第三种情况的人员，需首先到居住地派出所，办理沈阳市居住证。

　　问：我家孩子是10月份出生的，我今年给孩子交的居民医保是保到明年9月份吗？孩子明年的居民医保我什么时候缴费合适？

　　答：不是。居民医保待遇享受期是按自然年度计算，如果缴纳了2024年居民医保，待遇享受期到2024年12月31日结束。2025年度居民医保，要在集中参保期（2024年10月9日—12月25日）办理。未在集中参保期参保缴费的，将有3个月的待遇等待期。

　　（沈阳日报、沈报全媒体记者 徐佳婷）