清远热点问答

生育津贴

#市民问

我在清城区参加职工医保，2024年5月11日收到生育津贴，金额为10980元。本人是顺产，日平均工资为230元，终止分娩前实缴月份为12个月。认为生育津贴少发，希望相关部门能核查。望处理该处生育津贴少发的问题。

@清小保答

经核查，该笔生育津贴划拨金额无误。

根据广东省职工生育保险规定，职工应当享受的生育津贴，按照职工终止妊娠时用人单位上年度月平均工资除以30乘以规定假期天数再乘以N（N=终止妊娠前12个月实缴月数除以12）。用人单位上年度职工月平均工资按照本单位上一自然年度参保职工各月缴费工资之和，除以其各月参保职工数之和确定。清远市参保女职工孕产期的产前检查费用实行定额补助：4个月（含）以下终止妊娠的，400元；4月以上至7个月（含）终止妊娠的，600元；7月以上终止妊娠的900元。

市民于2023年11月30日分娩，市民的用人单位2022年度月平均工资为2985.31元，产假天数为98天，因此生育津贴=2985.31/30*98+900（定额产检费用）=10651.98元。

职工已享受生育津贴的，视同用人单位已支付相应数额的工资。生育津贴高于职工原工资标准的，用人单位应当将生育津贴余额支付给职工。生育津贴低于职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。职工原工资标准是指职工依法享受产假或者计划生育手术休假前12个月的月平均工资。

用人单位应按《广东省职工生育保险规定》自行冲减或补差核算职工生育津贴。若执行过程涉及劳动纠纷，建议可向相关劳动部门反馈。

医保报销

#市民问

我母亲是清城区东城街道的户籍人员，参加城乡医保，她在清城区银泉南路清远市人民医院眼科住院，2024年5月23日办理出院时住院总费用约3500元，但报销后需自费约1700元，认为报销太少。望相关部门核查处理该处医保报销少的问题。

@清小依答

经核查，市民母亲该次住院的医保报销金额无误。

市民母亲为清远市城乡居民医保参保人，在清远市清城区人民医院住院时间为2024年5月22日至2024年5月23日，该次住院医疗费总额为3189.62元，住院起付线为800元（清远市清城区人民医院为二级医院），符合医保报销范围金额为2870.32元，先行自付金额为283.69元，全自费金额为35.61元（先行自付金额及全自费金额不纳入医保报销范围）。

统筹基金支出=（符合范围金额-住院起付线）住院报销比例，即（2870.32-800）0.75=1552.74元，个人支付金额为1636.88元。

清远市根据文件精神和医疗保险基金“保基本、广覆盖”的使用原则制定相关政策文件和待遇标准，目前待遇标准按照我市医疗保险基金运行实际承受能力而制定，今后清远市将视基金运行情况，不断提高待遇水平。

药品报销

#市民问

我在清城区参加职工医疗保险，目前在清远市中医院住院，现咨询住院期间注射白蛋白能否报销。望核查告知注射白蛋白能否报销。

@清小保答

经核查，市民所述的“人血白蛋白”属乙类限制用药（需符合特定条件使用才属于医保报销范围），限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水，且白蛋白低于30g/L的患者方可进行报销。

申请门特

#市民问

我家属在清城区飞来峡镇参加职工医疗保险，在清远市第一人民医院ICU病房治疗，现欲了解ICU病房住院治疗报销比例及普通病房住院报销比例分别是多少，急性肾衰竭做肾透析是否有相关医疗补贴。望相关部门核实告知职工医疗保险比例报销及补贴的问题。

@清小依答

经致电市民，市民表示需了解退休职工在清远市人民医院住院的报销比例及如何申请办理特殊病种。

经核查，市民家属为清远市职工医保退休人员，在清远市人民医院（三级医疗机构）住院起付标准为1200元，报销比例为91%。

如市民亲属符合门诊特定病种的申请条件，可提供二级或二级以上公立医疗机构就诊相关资料到门诊特定病种认定医疗机构进行认定，认定后可按相关规定享受门诊医疗费用报销待遇。本市具有门诊特定病种认定条件的医疗机构包括：清远市人民医院、清远市中医院、清远市妇幼保健院和辖区内各县级人民医院等。