济南：孩子的医保怎么用？医保待遇详解来了！-社百网(社保100)

家长们注意了！2025年度济南市居民基本医疗保险正在缴费，您给子女参保缴费了没？

少年儿童的缴费标准是390元，本年度医保财政补助标准为每人每年760元，集中参保缴费截止日期：2024年12月31日。

少年儿童参加居民医保能有什么待遇呢？咱们一起往下看！

普通门诊统筹待遇

我市居民参保人可自愿选择1家医保定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院作为普通门诊统筹定点，并持本人社保卡或医保电子凭证到选择的定点医疗机构签约，自签约之日起即可享受普通门诊统筹待遇，一个医疗年度内普通门诊就医不设起付标准，报销比例65%，最高可报销500元。

为享受普通门诊统筹待遇的参保居民免费提供5种基本药：治疗高血压的基本药物（卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片）、治疗糖尿病的基本药物（二甲双胍片）、治疗冠心病的基本药物（硝酸异山梨酯片），一年内，免费药物金额累计不超过80元，超过部分按照居民基本医疗保险普通门诊统筹规定予以支付。

门诊慢特病待遇

我市职工、居民执行统一的《基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》和《门诊药品单独支付病种目录》。

01、门诊慢特病基本病种目录

我市门诊慢特病基本病种分为两大类：

（1）Ⅰ类病种

恶性肿瘤的门诊治疗，尿毒症透析治疗，组织或器官移植（抗排异治疗），严重精神障碍，其他精神障碍，神经系统良性肿瘤门诊治疗，白血病。

（2）Ⅱ类病种

骨髓增生异常综合征，血友病，再生障碍性贫血，免疫性血小板减少性紫癜，原发性血小板增多症，真性红细胞增多症，原发性骨髓纤维化，高血压病伴并发症，冠心病，肺源性心脏病，慢性心力衰竭，慢性肾脏病，肾病综合征，重症肌无力，脑出血（恢复期、后遗症期），脑梗死（恢复期、后遗症期），帕金森病及帕金森综合征，癫痫，运动神经元病，肝豆状核变性，阿尔茨海默病，慢性阻塞性肺疾病，肺间质纤维化，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，多发性肌炎（皮肌炎），系统性血管炎，脊柱关节炎（强直性脊柱炎），系统性硬化症（硬皮病），干燥综合征，糖尿病，股骨头坏死，生长激素缺乏症，脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康复治疗，肺结核、肺外其他部位结核，耐多药结核、广泛耐药结核，慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，进行性肌营养不良，人类免疫缺陷（HIV）病，多发性硬化，苯丙酮尿症，四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症，不孕不育门诊辅助生殖技术治疗。

02、门诊药品单独支付病种目录

银屑病、中重度特应性皮炎、肺动脉高压、便秘型肠易激综合征（IBS-C）、克罗恩病、溃疡性结（直）肠炎、脊髓性肌萎缩症、亨廷顿舞蹈病、遗传性血管性水肿（HAE）、C型尼曼匹克病、肢端肥大症、子宫内膜异位症、黄斑病变、法布雷病、转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、戈谢病、庞贝氏病、视神经脊髓炎、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、非典型溶血性尿毒症综合征、血小板无力症、先天性凝血因子Ⅶ（FⅦ）缺乏症、原发性酪氨酸血症、West综合征/婴儿痉挛综合征、地中海贫血、迟发性运动障碍、重度哮喘（根据支气管哮喘防治指南，经第4级或第5级治疗才能达到完全控制，或即使经第4级或第5级治疗仍不能达到控制者）、Castleman病、慢性非感染性葡萄膜炎、结节性硬化症、发作性睡病。

03、门诊慢特病报销政策

一个医疗年度内门诊慢特病起付标准为200元，定点社区卫生服务机构和乡镇卫生院不设起付标准，精神障碍不设起付标准。

报销比例如下：

注：尿毒症透析治疗，一级及以上医院80%，乡镇卫生院90%；恶性肿瘤的门诊治疗、白血病、组织或器官移植（抗排异治疗）、血友病、神经系统良性肿瘤门诊治疗，各级医疗机构报销比例低于75%的统一按75%执行；肺结核、肺外其他部位结核、耐多药结核、广泛耐药结核、慢性病毒性肝炎、肝硬化，各级医疗机构报销比例低于60%的统一按60%执行。

一个医疗年度内封顶线25万(与住院费用合并计算，含个人按一定比例负担部分)，重组人生长激素每人每年报销不超过3万元；脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童康复待遇，按病种，每人每年报销不超过3万元；有年度最高支付限额的病种按限额执行。

高血压、糖尿病“两病”待遇

我市居民医保参保人未达到门诊慢特病认定标准的糖尿病、高血压患者，可在我市二级及以下定点医疗机构享受"两病”待遇，无需进行资格申请和审核，医保报销范围内的降压药、降糖药可报销75%，不设起付标准。单病种一年不超过300元（使用胰岛素的糖尿病患者不超过600元）。

少年儿童意外伤害待遇

参保人因意外伤害发生的门（急）诊医疗费用，累计超过200元以上的，按80%的比例报销，一年内最高支付限额为2000元（含个人按一定比例负担部分）。

儿童康复待遇

患有白内障和因预防接种异常反应导致残疾的0-6周岁（含6周岁）参保儿童，以及患有听力语言残疾、脑瘫、智力残疾、孤独症、肢残、低视力的0-17周岁（含17周岁）参保儿童，经二级及以上公立定点医疗机构诊断证明符合康复治疗条件的，在定点康复医疗机构发生的符合条件的康复项目和医疗费用纳入居民门诊慢特病报销。

住院基本报销待遇

注：1.在一个医疗年度内，第二次住院的起付标准较第一次住院降低50%，从第三次住院起不再计算起付标准。

2.本统筹区内定点中医综合性医疗机构发生的统筹基金支付范围内住院医疗费用的起付标准降低20%。患有精神障碍的参保人，在本统筹区内精神卫生专科定点医疗机构住院，不计算起付标准。

大病保险报销待遇

01、额度报销

在一个医疗年度内，居民医保参保人发生的住院与门诊慢特病医疗费用经基本医保报销后，个人累计负担的合规医疗费用纳入居民大病保险。

起付标准为1.4万元，个人负担合规医疗费用1.4万-10万元的部分报销60%；10万-20万元的部分报销65%；20万-30万元的部分报销70%；30万元以上的部分报销75%，最高支付限额40万元。

符合报销条件的参保人无需任何申请手续，在结算时自动享受待遇。

02、特药报销

针对大病特药（盐酸沙丙蝶呤片、盐酸多柔比星脂质体注射液）起付标准为2万元，报销比例为80%，一个医疗年度内最高支付限额为40万元；针对罕见病用药（注射用伊米苷酶、注射用阿糖苷酶α、注射用阿加糖酶β）起付标准为2万元，40万元以下的部分报销80%，40万元以上的部分报销85%，一个医疗年度内最高支付90万元。

符合报销条件的居民医保参保人，携带相关报销材料前往医保经办机构申报，待备案审核通过后予以报销。

住院医疗费用手工报销办理方式

方式1：可通过“爱山东”APP或济南市医疗保障局官网上的“网上办事”办理线上手工报销手续。

方式2：携带医院收费有效票据、费用清单、出院记录（诊断材料）等前往全市各级医保经办机构办理线下手工报销手续。

异地就医——省内就医

居民医保参保人山东省内跨市长期居住的，可通过“爱山东”APP、微信或支付宝“济南医保”小程序等渠道办理“异地长期居住备案”；居民医保参保人山东省内异地临时外出期间就医的无需办理备案手续，可持本人社保卡或医保电子凭证在就医地已开通异地联网结算功能的定点医疗机构就医并直接结算医疗费用。办理“异地长期居住备案”的居民医保参保人在备案地就医执行与在济南市就医一致的报销比例。省内临时外出门诊慢特病、住院就医的成年居民和少年儿童参保人基金支付比例降低10%，普通门诊就医不降低报销比例。

异地就医——省外就医

居民医保参保人山东省外异地长期居住或临时外出就医的，需先通过“爱山东”APP、微信或支付宝“济南医保”小程序等渠道办理“异地长期居住备案”或“临时外出就医备案”后，持本人社保卡或医保电子凭证在备案地已开通异地联网结算功能的定点医疗机构就医并直接结算医疗费用。办理“异地长期居住备案”的居民医保参保人在备案地就医执行与在济南市就医一致的报销比例。办理“临时外出就医备案”的成年居民和少年儿童参保人在备案地门诊慢特病、住院就医基金支付比例降低10%，普通门诊就医不降低报销比例。

（仅供宣传推广使用，具体待遇享受需结合政策文件）