佛山：一份居民医保，“四份”待遇保障，快来了解下吧！-社百网(社保100)

2025年度居民医保开始申报啦！想知道可以享受哪些医保待遇？一起来看看吧！

01、门诊待遇

包括普通门诊、门诊特定病种待遇。

①普通门诊

参保人身体不适（如感冒、咳嗽）在市内选定医疗机构门诊就医，发生的政策范围内的医疗费用，不设起付标准，按以下比例报销：

年度最高支付限额：

本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2.5％的80％。（2024年度为2179元）

选点就医：

可选定不超过3家医疗机构（其中至少1家须为基层医疗机构），就医享受医保报销，一个年度内如有需要可变更，变更不超过3家。

②门诊特定病种

参保人患有门特病种（如高血压、糖尿病），在具有认定资质的定点医疗机构办理病种认定后，在市内选定医疗机构门特就医，发生的政策范围内的医疗费用，不设起付标准，按以下比例报销：

门特病种范围、年度最高支付限额：

门诊特定病种共有61种（包含52个省病种，9个本市病种）详见下图：

注意：

参保人员同时患有多种门特病种的月份，以支付限额最高病种限额为基数，每增加一个病种，按照增加病种限额的30%增加年度支付限额。

选点就医：

可选定不超过3家医疗机构，就医享受医保报销，一个年度内如有需要可变更，变更不超过3家。

02、住院待遇

参保人因病需要住院治疗，在市内定点医院住院发生的政策范围内的医疗费用，按以下规定报销：

医保报销金额=（纳入医保报销范围的医疗费用-起付标准）*报销比例

年度最高支付限额：

本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的4倍。（2024年度为435736元）

03、生育医疗费用待遇

参保人因生育及计划生育，在市内定点医院发生的政策范围内的生育医疗费用，按以下规定报销：

产检选点：

居民医保参保人怀孕后，应选定一家生育定点医疗机构，办理产前检查选点手续，可现场报销产前检查和分娩住院的医疗费用。

04、大病保险待遇

参保人患大病时发生的符合规定的医疗费用，经基本医保报销后，达到大病起付标准时，由大病保险进一步报销。

小贴士：

大病保险不需要单独参保，只要参加了居民医保，自动就获得大病保险保障。

报销范围：

参保人住院和门特就医发生的政策范围内医疗费用，属于个人负担的部分，进入大病累计。当累计金额达到大病保险起付标准时，启动大病报销。

其中：自费项目、超限价费用和自行到市外就医降低报销比例部分费用不进入大病累计金额。

起付标准：

普通参保人→1.3万元

属于上级文件规定大病保险倾斜政策困难群体的参保人员→0.2万元

报销比例：

年度最高支付限额：

普通参保人：本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的7倍（2024年为762538元）

属于上级文件规定大病保险倾斜政策困难群体的参保人员：不设最高支付限额

温馨提示

居民医保参保人异地就医，也可按规定享受医保报销！

情形一：长期在佛山市外工作、居住生活的

以上人员办理异地就医备案后，在备案地定点医疗机构住院&在备案地选点医疗机构门诊就医，按市内同级别定点医疗机构的比例报销；

情形二：非异地人员，按规定转诊市外就医的

按市内同级别定点医疗机构的比例报销；

情形三：非异地人员，自行到市外就医的（包括住院和门特）

报销比例在市内同级别定点医疗机构的标准上降低20%。