宜宾：事关职工医保门诊统筹政策，最新回应！-社百网(社保100)

近日，我市出现关于“职工医保门诊统筹”方面的传言，经核实均为不实言论。市医保局现就我市职工门诊统筹政策再次解读如下，请广大职工医保参保人员知晓。

一、宜宾市职工医保门诊统筹的执行时间

我市按照中、省要求，于2022年11月印发《宜宾市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（宜府办规〔2022〕5号），从2023年1月1日起施行。至此，我市职工医保门诊统筹待遇政策未进行任何调整。

二、职工医保个人账户变化情况

在职职工（含灵活就业人员）个人账户按照本人参保缴费基数2%计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022年全市基本养老金平均水平的2.8%。调整职工医保统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障，提高参保人员门诊费用统筹保障水平。

例如：若一名在职职工缴费基数为72000元/年，按政策规定，个人账户划入金额为72000×2%＝1440元/年（120元/月）。

我市2022年平均养老金为46530元/年，按政策规定，退休人员个人账户划入额度为46530×2.8%＝1302.84元/年（108.57元/月）。

三、职工医保个人账户使用范围

职工医保个人账户使用范围是：主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员近亲属参加居民医保的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费、健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

四、职工医保门诊统筹待遇政策

符合职工医保待遇享受条件的参保人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用（以下简称医药费）纳入职工医保统筹基金支付范围。具体报销政策如下。

例如：退休职工在二级定点医疗机构门诊就医，发生的医疗总费用为600元，其中，政策范围内医疗费用为500元，非政策范围内的费用为100元（基金不予报销），则政策范围内的500元费用扣除起付线150元之后，剩余的350元按70%的比例报销，职工门诊统筹基金报销金额为（500－150）×70%＝245元。

如果该职工再次在三级医疗机构门诊就医，发生的医疗总费用为1000元，其中政策范围内医疗费用为800元，非政策范围内的费用为200元（基金不予报销）。因第一次门诊就医已扣减起付线，则本次门诊统筹基金报销金额为800×60%=480元。

五、职工医保对高血压、糖尿病患者的门诊保障

职工医保参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者，未达到门诊慢特病标准需采取药物治疗的，备案后即可享受“两病”门诊用药保障政策。职工医保“两病”患者在定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用纳入“两病”门诊保障，具体报销政策如下。

例如：职工医保参保人员患有高血压，已通过定点医疗机构按诊疗规范确诊为高血压患者并备案。该参保人员在乡镇卫生院就医治疗高血压，共产生300元医疗费用，其中200元为政策范围内直接用于降血压的治疗性药物的药品费用，100元为其他治疗项目。则该参保人员能够享受的“两病”门诊待遇为200×70%=140元。

六、职工医保参保人员可以在哪些定点零售药店报销职工医保门诊统筹？

职工医保参保人员如需在定点零售药店报销门诊统筹费用，可直接向定点零售药店咨询其是否已开通职工医保门诊统筹用药保障服务。职工医保参保人员在开通了职工医保门诊统筹用药保障服务的定点零售药店可以享受门诊统筹报销，职工医保参保人员在未开通职工医保门诊统筹用药保障服务的定点零售药店仅能够使用职工个人账户购药。