山东居民医保政策再优化 门诊费用有保障-社百网(社保100)

山东居民门诊费用主要有3种待遇保障形式：普通门诊费用报销、高血压糖尿病门诊用药报销、门诊慢特病（含门诊用药单独支付病种）报销，同时针对医疗机构配药不全问题，采取了“医院开具处方、药店取药报销”的双通道举措。具体如下：

一、普通门诊报销制度

主要报销常见病、多发病的日常医药费用，比如头痛脑热、感冒发烧、腹泻。

在享受报销待遇医疗机构选择上，一般需要在乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）等定点医疗机构（即基层医疗机构）范围内选择一家机构作为门诊定点才能享受报销待遇。

在报销比例上，2024年，进一步优化了居民普通门诊报销待遇，将基层医疗机构普通门诊政策范围内报销比例提高到65%。

在报销起付线上，除泰安起付线每次10元、淄博每年50元、威海每年100元外，其余13市不设起付线。

在报销限额上，青岛最高，高、低档缴费居民年度最高支付限额分别为800元、600元，其余14市200-500元不等。比如，济南市参保居民在某社区卫生服务站门做了门诊定点确认后，发生了200元医疗费用，其中自费和乙类药品首先自付共30元，170元纳入报销范围，按照65%比例获得了110.5元的报销。

二、门诊慢特病报销制度

对于一些门诊治疗周期长、费用花费高的慢性疾病，比如，肾透析、恶性肿瘤门诊放化疗、严重精神障碍、器官移植抗排异等，年度医疗费用高达10万元，普通门诊报销待遇无法有效减轻患者负担，建立了门诊慢特病保障制度。为提高门诊慢特病保障的均衡性，2023年3月1日，统一了48种门诊慢特病基本病种及认定标准，同时统一将18种门诊药品单独支付病种（比如，银屑病、特异性皮炎等，这些疾病的特效药价格昂贵，是疾病费用的主要组成部分）参照门诊慢特病予以报销，2024年9月，根据医保药品目录调整情况及群众诉求等，又将结节性硬化症、发作性睡病等15种纳入门诊药品单独支付病种。

门诊慢特病报销政策与住院基本相当。在报销比例上，各市有所差异，有的市不区分医疗机构级别按统一的比例予以报销，总体上看，三级、二级、一级及未定级医疗机构政策范围内报销比例分别为60%左右、75%左右和85%左右。

在报销起付线上，各市有所差异，有的市不区分医疗机构级别执行统一的起付线，总体上看，三级、二级、一级及未定级医疗机构起付线分别为600元左右、400元左右和200元左右。

在报销限额上，各市有所差异，部分市将门诊慢特病报销限额与住院合并结算，平均在15万元左右，部分市针对每一个病种都设定了年度支付限额，强化费用管理。虽然有报销限额，但超过报销限额的医疗费用纳入居民大病保险保障范围，还可以享受一定的报销待遇。

“像银屑病，以前这个病没有很好的药物，现在国家有治疗药物了，价格也大幅降低了，但一年下来，药品费用也得三四万，现在可以申请这一病种的门诊慢特病待遇了，心理也有坚持治疗的底气了”。日照市王先生说。

三、高血压糖尿病门诊用药报销制度

针对高血压、糖尿病这两种发病率极高、用药不规范易发生严重并发症的慢性病，按照国家统一部署，我省于2019年建立了“两病”门诊用药专项保障机制，对基层医疗卫生机构规范化管理的“两病”居民医保患者，无需进行资格申请和审核，整体纳入门诊用药专项保障范围，以二级及以下定点医疗机构为依托，对“两病”参保患者在医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入医保统筹基金支付范围。经过三次调整优化，“两病”门诊用药保障不设立起付线，报销比例统一为75%，单一病种患者年度最高支付限额不低于300元，合并高血压糖尿病的患者以及使用胰岛素治疗的患者年度最高支付限额不低于600元。

“以前高血压买药要花百十块钱，现在只用30块钱就行了，我很知足了。”济宁市居民冯女士说，自己是十余年高血压的“老病友”，对于她而言，两病报销75%这一惠民政策是他可以直接感受到的“数字优惠”。

四、居民医保“双通道”待遇情况

为落实国家医保局部署要求，保障谈判药品“买得到”“用得上”“能报销”，省医保局建立完善谈判药品“双通道”保障机制，将定点零售药店纳入谈判药品供应保障体系，并将协议期内谈判药品和价格不高于支付标准的竞价药品全部纳入“双通道”管理范围，全省统一纳入“双通道”管理药品达430种，有效提升了谈判药品可及性。对定点医疗机构未配备的谈判药品，参保患者可通过处方外配方式到“双通道”药店购药，享受与在定点医疗机构同等的医保报销政策。截至目前，全省“双通道”药店数量达到970家；今年1—9月份，全省谈判药品发生费用共75.35亿元，医保基金报销50.67亿元，惠及1093.91万人次。

家住济南市历下区棋盘小区的王女士，来到山东国药关爱大药房有限公司济南和平路店，替患有骨髓纤维化的家人购买磷酸卢可替尼片。“这个药一盒6000多，一个月需要3盒、花费2万多元。这次一共买了三盒，在药店直接结算医保报销后的费用，一共花了4200元。”王女士说。