伊犁州直居民医保门诊保障政策-社百网(社保100)

一、普通门诊保障待遇

二级医疗机构单次门诊报销封顶额为50元，报销比例50%；乡镇卫生院（街道卫生服务中心）单次门诊报销封顶额为35元，报销比例80%；村卫生室（社区服务站）单次门诊报销封顶额为25元，报销比例90%；城乡居民普通门诊就医年度限额为800元。

比如：李大爷在乡卫生院看病拿药花了40元，按照报销比例计算应该报销40*80%=32元，报销金额未超出当日封顶额35元，李大爷本次看病拿药只需付费8元，医保报销32元，如超出当日封顶额，超出部分将自行承担。

二、居民“两病”（高血压、糖尿病）保障待遇

1.保障对象。一是城乡居民基本医疗保险的参保人员；二是经医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采用药物治疗；三是未达到城乡居民医保门诊特殊慢性病鉴定标准；四是卫健部门已经建立健康档案的“两病”患者。

2.待遇支付。“两病”患者在二级及以下医疗机构购药，报销比例为60%，高血压最高报销限额为200元，糖尿病最高报销限额为300元，高血压和糖尿病的最高报销限额可合并计算。

三、门诊慢特病保障待遇

1.门诊慢特病资格认定。参保患者在伊犁州直范围内二级及以上具有慢特病鉴定资格的定点医院住院，可直接向医院提出申请，经医院专家审核，将符合门诊慢特病标准的参保患者信息由医院直接录入医保信息平台，享受门诊慢特病待遇；伊犁州直外定点医院住院的参保患者，向参保地所在县市医疗保障经办窗口或二级及以上医疗机构提出申请，同时提交二级及以上医疗机构相关慢病诊治病历资料，身份证复印件1张，专家审核后，将符合门诊慢特病标准的参保患者信息录入医保信息平台，享受门诊慢特病待遇。

2.门诊慢特病病种。城乡居民基本医疗门诊慢性病病种分为两类29个病种。

一般慢性病22种：高血压Ⅱ期及以上、病毒性肝炎、布鲁氏菌病、包虫病、糖尿病、糖尿病伴有并发症、克汀病、精神病、帕金森病、癫痫、风湿、肺源性心脏病、冠心病、脑血管病后遗症、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肝硬化、类风湿性关节炎、结缔组织病、慢性肾炎、肾病综合征、苯丙酮尿症。

特殊慢性病7种：恶性肿瘤门诊治疗、白血病门诊治疗、慢性肾功能衰竭、器官移植抗排异治疗、血友病、结核、耐药性结核病。

3.门诊慢特病报销政策：一般慢性病政策范围内的医疗费用由医保统筹资金按照60%的比例支付，统筹最高支付限额3000元。特殊慢性病政策范围内的医疗费用由医保统筹资金按照80%的比例支付，不设限额。

四、“双通道”为参保居民就医购药提供更好保障

为了让参保患者买得到、用得上、能报销国家谈判药品，伊犁州直自2021年起就建立了国家谈判药品的“双通道”管理机制，打通医院、药店两个购药报销渠道（即“双通道”）。若医院没有配备患者治疗所需的国家谈判药品，患者可在“双通道”定点药店购买相关药品并享受慢特病报销政策。

2024年，将430个国家谈判药品和33个国家医保竞价药品纳入“双通道”药品范围，要求每个县市范围内确定不少于1家二级及以上“双通道”管理的定点医院、至少有1家定点药店。截至2024年12月，伊犁州直已开通“双通道”定点医院17家、定点药店15家，实现县市全覆盖。参保患者在医院就诊时如需到院外购买“双通道”药品，在院内“一窗式”办理备案手续。同时，推进医保电子处方流转应用，实现“双通道”药品通过电子处方流转、结算，进一步方便患者购药报销。