@赣州人，2025年起，医保有这些新变化-社百网(社保100)

新年伊始

一大批医保新规开始实行！

事关每个赣州人

小编来给大家划重点啦

01、灵活就业人员参保及退费

灵活就业人员当年已参加居民医保并缴费的，不得中途再以灵活就业人员身份参加当年职工医保。

灵活就业人员一次性缴纳全年费用。灵活就业人员当年享受了统筹基金报销待遇和生育津贴领取的都不允许办理退费操作（重复缴费或已退休人员除外）。

02、直接刷卡结算与零星报销

自2025年1月1日起，除医保系统原因或涉及第三方责任等基金不予支付情形外，可直接结算的费用均需在医院直接结算，参保地医保部门将不予零星报销。

参保人员因医保信息系统无法直接结算而需要申请医疗费用零星报销的，应于医疗费用（含生育津贴申报）发生1年之内向参保地医保经办机构提供相应材料，逾期不予受理。

03、关于待遇享受

参保人员在非待遇享受期内（含未参保或在待遇等待期内）入院产生的住院医疗费用，医保基金不予支付。参保人员在入院或出院时处于非正常参保状态的，其住院医疗费用医保基金不予支付。

参保人员在住院期间变更参保类型（职工、居民互相转换）或变更救助身份（含无救助身份变更为有救助身份、有救助身份变更为无救助身份、救助身份类型变化）的，医保基金不予直接结算；参保人员可向参保地医保经办机构申请零星报销，医保经办机构根据参保人员的救助身份类型分段核定其报销待遇。

居民医保参保人员在定点医疗机构住院的（含省内、省外），每次住院均按照医疗机构级别设置起付线，分别为:一级100元、二级400元、三级600元。其中：70周岁以上的老年人和6周岁以内的儿童，一个自然年度内，第四次起免起付线。

新生儿在出生90天内参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇；出生90天后至1周岁参保缴费的，不设待遇等待期，缴费次日起享受医保待遇；出生1周岁后参保缴费的，待遇享受时间参照普通居民执行。

04、居民医保待遇等待期

对未在居民医保集中征缴期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。其中，对未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上增加1个月变动等待期。 

05、连续参保、基金零报销的激励机制

省政府办公厅《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》提出，自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3000元；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。（居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。）

举例1：赣州的城乡居民大病保险最高支付限额是30万元。某群众2025、2026、2027、2028、2029年度均参加了居民医保，则其2029年度的大病保险最高支付限额为30.3万元。

举例2：赣州的城乡居民大病保险最高支付限额是30万元。某群众参加了2025年度居民医保，其在2025年度内没有发生医保报销（医保基金支付金额为零），其在2026年度也参加居民医保，则其2026年度的大病保险最高支付限额为30.3万元。

06、关于居民大病保险

起付标准：全省上年度公布的城乡居民人均可支配收入的50%。2025年度居民大病保险起付线为17121元（其中，特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口为8560.5元）。

支付范围：参保人员在定点医疗机构发生的住院（含Ⅰ类门诊慢特病）医疗费用，经基本医保报销后，政策范围内个人自付费用按规定纳入大病保险起付线计算及支付范围；乙类先行自付费用、超限价自付费用、转外就医先行自付费用、目录外自费费用、在非定点医疗机构发生的费用等均不纳入大病保险起付线计算及支付范围。双通道药品的大病保险支付范围按照有关规定执行。（Ⅱ类门诊慢特病全部由基本医保支付，不再和普通住院的基本医疗统筹报销共用封顶额度，不纳入基本医保封顶线计算。个人自付部分不计入大病保险起付线计算，也不进入大病保险报销。）

2025年度赣州市城乡居民医保缴费进行中！

普通居民400元/人/年！

更多医保政策

可咨询市医疗保障局各分局

赣州市医疗保障局各分局业务咨询电话

章贡区：

0797—8083760/8083790/8270855

经开区：0797—8173719

蓉江新区：0797—8109331

南康区：0797—6625946/6625025

赣县区：0797—4440029

信丰县：0797—3331956

大余县：0797—8722628

上犹县：0797—8525363

崇义县：0797—3815990/3812634

安远县：0797—3727055/3753779

龙南市：0797—3512155/3512121

全南县：0797—2632997

定南县：0797—4290370

兴国县：0797—5322751

宁都县：0797—6926972/6833228

于都县：0797—6223343

瑞金市：0797—2524798/2524898

会昌县：0797—5631766

寻乌县：0797—2831523

石城县：0797—5721187

来源：赣州市医疗保障局

编辑：谢忠英

值班主任：肖静