庆阳市门诊慢特病政策解读-社百网(社保100)

自2025年1月1日起，我市开始执行全省统一的门诊慢特病保障政策，同时对门诊慢特病报销流程进行了优化调整。为确保参保人员及时、准确享受门诊慢特病待遇，本期【小城有约】邀请庆阳市医疗保障局副局长李政做客直播间，为大家详细解读门诊慢特病政策。

1、新政策有哪些特点？

优化调整后的门诊慢特病保障有以下几个特点，可以概括为：控制总量，保障基本，差距合理，病种统一，范围扩大，限额调整，比例提高。

实现了五个统一：认定标准统一，复审期限统一，待遇政策统一，支付范围统一，经办服务统一。

2、门诊慢特病保障政策具体内容有哪些？

（一）明确了保障对象。适用于参加全市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的人员。

（二）统一了病种范围。原来我市城乡居民门诊慢特病保障病种共52种，职工只有35种。新政策实施后，全市职工和居民保障病种均为67个。

纳入范围的慢特病病种分Ⅰ类和Ⅱ类，其中Ⅰ类是全省统一纳入的63个病种，Ⅱ类是我市根据地理环境、气候、发病率、基金承受能力、原纳入病种等因素综合考虑后选择纳入的4个病种。

（三）统一报销标准。门诊慢特病报销继续不设起付标准，支付比例和统筹基金年度支付限额按全省规定标准执行。报销比例分两个层次，其中57种普通保障病种，职工支付比例85%，居民支付比例70%。10种严重的病种，职工支付比例90%，居民支付比例80%。这10个病种分别是：血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析、腹膜透析。

（四）待遇设定。需要注意的是：一是当期结算。门诊慢特病年度支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。二是病种选择。对患多种门诊慢特病的参保人员，职工和城乡居民均可申报两种门诊慢特病病种。原来，居民只能申报1种。三是限额计算。个人门诊慢特病统筹基金年度累计最高支付限额为：两个病种中最高的限额（具体按最高病种限额分解到可享受月份的金额）与定额（500元）之和。比如，一个参保居民，既患类风湿性关节炎，同时又有高血压病，关节炎居民的年度限额是4000元，高血压是3000元，他一个年度最多就可以报销4500元。

（五）支付范围。门诊慢特病支付范围包括与疾病相关的符合基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》和《医用耗材目录》内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等诊疗费用。

门诊慢特病保障不予支付范围包括：与认定门诊慢特病病种诊疗无关或医保目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用；住院期间产生的门诊慢特病医疗费用；国家和省、市规定的其他不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用。

（六）享受周期。门诊慢特病待遇支付以自然年度为待遇享受周期，参保人员经认定审批后从当月开始享受待遇，需要注意的是：认定后的统筹基金年度支付限额为认定病种统筹基金年度最高支付限额月平均值乘以本年内剩余月份，取整数确定。比如，慢性活动性肝炎，职工的年度限额是6000元，平均每月500元，如果是8月份认定的，到年底剩余5个月，这个年度只能享受2500元，不能报销6000元。

（七）病种变更。参保人员病情发生变化，又患了更严重的疾病，门诊慢特病病种需要变更的人员，除恶性肿瘤门诊治疗等10个严重病种外，本年度内已产生费用的门诊慢特病病种不予变更，本年度内未产生费用的门诊慢特病病种可做变更。

病种变更时需办理变更手续，停止原来享受的病种待遇，按新变化需要认定的病种进行鉴定，通过后享受该病种的限额及享受周期规定待遇。

（八）新旧病种衔接。职工和居民2024年底前已经认定的门诊慢特病，病种名称与本次明确病种范围内（Ⅰ类和Ⅱ类）病种名称一致的，认定时间从2025年1月1日起计算待遇享受时间；待遇享受期执行规定时限，期满前应及时进行复审，复审合格后方可继续享受待遇；原认定病种没有区分病情程度的，按该病种最低标准享受待遇，参保人员有异议的，可申请重新认定。需要进一步明确的是：椎间盘突出患者自2024年1月1日起不再申报，已经认定了该病种的参保居民继续按原报销标准保障待遇。

（九）长处方管理。处方首先应该遵守《处方管理办法》，定点医疗机构要严格执行门诊慢特病长处方管理规定，在门诊慢特病病种范围内，对治疗方案明确、病情稳定、需长期使用处方药的参保人员，实行门诊慢特病医疗保障长期处方管理，诊治医师评估后可单次开具不超过12周用药量处方，医保基金按规定予以支付。

对异地长期居住、60岁以上或行动不便的参保人员，可放宽至不超过18周用药量处方。

3、群众如何申请，具体流程是什么？

参保人员可通过甘肃医保公共服务平台进行线上申报，也可在线下向具有门诊慢特病认定资格的医疗机构确定的门诊慢特病申报窗口提交《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病申请表》及相关资料。参保人可在市内实际居住地或工作地就近申报，完成鉴定后由受理医保经办机构推送至参保地医保经办机构。线下申请的，窗口经办人员收到申请资料后进行核对，资料齐全的，送具有慢特病鉴定资格的医院认定，资料不齐全的，退回申请并告知补全。认定通过的，由医疗机构将认定结果通过线上或线下方式报同级医保经办机构备案，医保经办机构在5个工作日内完成备案并录入医保信息系统。参保人员门诊慢特病病种待遇认定办理时限不超过20个工作日。