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2月18日，我市召开“谋发展 启新篇 奋发有为做好2025年经济工作”主题系列新闻发布会第八场，邀请市医保局党组书记王进宝，市卫生健康委党组副书记（主持日常工作）、市疾控中心党委书记王振东，市卫生健康委党组成员、副主任，市疾控局局长、新闻发言人马文聪，市医保局党组成员、副局长、新闻发言人于雷出席，介绍本部门2024年工作情况和2025年重点工作安排，并回答记者提问。

　　2024年以来，在市委、市政府的坚强领导下，市医疗保障局秉持“医保为民”宗旨理念，践行医保初心使命，扎实推进全市医疗保障事业创新发展，居民长期护理保险、异地就医直接结算服务、医疗保障政策宣传等多项工作取得显著成效，人民群众的医保获得感不断增强。

一是提高站位、聚焦民生，扎实落实省市民生实事。承担省级民生实事任务4项、市级民生实事任务2项，均已完成。推进长期护理保险改革扩面提质。将宁津等3个县市区新纳入试点范围，覆盖326万居民，覆盖率达77.1%，1.14万名失能居民享受护理待遇4973.62万元。国家医保局先后两次对我市居民长护试点经验做法进行印发推广；陈平副省长对齐河创新“两院一体+长护”模式给予充分肯定，并提出全省宣传推广。优化基层医保服务。高标准建成基层医保服务站（点）1864家，培训医保明白人1864名，配备OCR高拍仪近200台和人脸识别设备36台，为群众提供“家门口”医保服务。推进医保经办政务服务“一体化”建设。搭建医保业务一体化平台，健全“1+Ｎ”一体化政策体系，全省率先实现27项医保业务市域内跨区域无差别办理，最大限度让群众“少跑腿”。

二是强制度、提待遇，医疗保障制度体系不断完善。健全以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的医疗保障制度体系，梯次减轻群众负担。将城乡居民普通门诊政策范围内报销比提高至65%，高血压糖尿病门诊用药保障机制报销比提高至75%。健全门诊慢特病保障机制，调增门诊单独支付病种药品指导清单，32个单独支付病种药品目录规范落地。“德州惠民保”城市定制型商业保险规范发展。截至12月31日，2024年度“德州惠民保”赔付金额2926.64万元，赔付率达80.3%。指导做好2025年度产品方案调整，投保达34.59万人。深入推进重特大疾病医疗保险和救助制度改革。完善救助体制机制，实现“一站式、一票式”结算，确保困难群众应保尽保、应救尽救、不漏一人。

三是强改革、优经办，医保服务能力持续提升。新争取到医保钱包国家级改革试点，推进场景测试和试点成果应用，全国首批实现医保个人账户跨省共济，系全省唯一。新争取到居民大病保险和职工大额医疗费用补助合并实施省级试点。自2025年起，统筹居民大病保险和职工大额医疗费用补助资金使用，打通基金池合并管理，调剂两类基金余缺，提升基金利用率，为下一步全省、全国推广应用提供实践借鉴。优化推广“先看病、后付费”信用就医模式。全市二级以上医疗机构全部实现依托职工医保个人账户授信的舒心就医便民服务，齐鲁医院德州医院、齐河县人民医院、禹城市人民医院实现以商业银行个人信用为基础的信用就医模式，群众便捷就医的体验感不断增强。

四是立足职能、精准发力，服务经济社会发展大局。大力支持乡村医疗卫生体系发展。将乡镇卫生院住院和门诊慢特病报销比例提高到90%，较二级医疗机构高13个百分点，较三级医疗机构高28个百分点，稳步提升医保待遇水平。将2688家村卫生室纳入医保定点管理，60家乡镇卫生院纳入中医日间病房医保结算，便捷群众就近办医保业务。全力推进参保扩面工作。参保是群众享受医保待遇的基础，也是社会稳定的基石。截至12月31日，2024年全市医保参保516.45万人，参保率93.31%，基本实现应保尽保。积极落实生育支持政策。及时将辅助生殖类医疗服务项目和不孕不育检查医疗费用纳入医保支付范围，参保男、女职工年度支付限额分别为2000元、13000元，参保男、女居民分别为1000元、4000元，进一步降低患者生育成本，支持人口生育政策。

　　下一步，市医疗保障局将在市委市政府的坚强领导下，持续坚持以人民健康为中心，按照“守牢底线、夯实基础、改革创新、提质增效”的工作思路，进一步深化医疗保障制度改革，健全完善多层次医疗保障体系，深入落实全民参保计划，巩固群众医保待遇，推进居民长护险扩面提质增效，强化医保支持中医药事业发展，推动我市医疗保障事业高质量发展，努力以医保人的“辛苦指数”提升人民群众的“幸福指数”，为新时代社会主义现代化强市建设贡献医保力量。

答记者问

　　请问医保部门在维护医保基金安全，织密织牢基金安全防护网方面采取了哪些措施来守好人民群众“救命钱”？

于雷：

　　为守好人民群众“救命钱”，市医保局积极打造事前院端提醒、事中审核追回、事后稽核检查的“全链条、全方位”医保基金监管模式，推进医保智能化监管，提高基金监管的精细化水平和精准度。

一是持续提升智能监控水平。完成208家一级定点医疗机构、73家二级以上定点医疗机构对接国家医保智能监管系统，完成率100%，事中审核拒付违规费用213万元。

二是开展打击欺诈骗保专项行动。实施骗取生育津贴自查自纠行动，对死亡后仍享受待遇人员进行专项排查治理。联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治。

三是扎实做好执法检查。开展打击欺诈骗保“百日行动”，配合省局完成专项飞行检查，组织开展市内交叉检查，已完成全市现场检查医疗机构18家，查处违规金额880余万元；解除定点零售药店服务协议管理2家。

　　请问相对于商业保险，居民医保有哪些优势？

于雷：

　　居民医保的优势主要表现在以下三方面：

一是参保成本低。我市居民医保2025年度个人缴费标准为每人每年400元，平均每天1.1元，每月30多元，群众能用低成本获取一份健康的保障。

二是综合保障能力强。参加居民医保不仅享受基本医保门诊报销、门诊慢特病报销、住院报销，还能同时享受大病保险报销，困难群众还可以享受医疗救助。因大病住院无需申请自动报销，所以很多居民享受到待遇却没有感受到。

三是医保服务质量好。除少数特殊情况外，参保人不需要拿着一堆票据来回奔波进行手工报销，在定点医药机构可以享受直接结算的便捷服务，还可以线上或线下提前备案，享受在外地就医直接结算。

　　请介绍下2024年以来我市采取了哪些举措来推进医药服务供给侧改革？

于雷：

　　在医药服务供给侧改革方面：

一是深入推进支付方式改革。DIP支付改革、住院和门慢总额限额等多种支付改革引导医疗机构控费增效，全市次均住院费用较去年同比降低13%，住院个人负担降低12.62%。

二是完善医疗服务价格动态调整机制。将辅助生殖医疗服务项目和不孕不育治疗项目纳入医保支付，降低生育成本；调整各类医疗服务项目价格269项，更好体现医疗技术劳务价值。

三是推进普通门诊统筹定点零售药店互联网问诊购药及医保结算。开通“双通道”药店57家，筛选1177家定点药店，开展国谈药品和短缺药品药店购药医保结算，方便群众就近看病购药；423家药店开通互联网问诊购药功能，实现群众网上看病药店购药直接医保结算，提高群众看病就医体验感。