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事关医保看病报销!这些事项要注意!

2025-03-05 09:36 · 禅城发布 · 212人阅读

参保人在使用医保

进行看病、报销的时候

除了要留意报销比例

报销范围等常规的事情外

还要注意医保基金的正确用法

一、参保人员,在医疗机构就医时,应当注意什么?

1. 务必妥善保管好个人医保卡,切不可随意将医保卡留置在定点医疗机构。需警惕部分医疗机构可能会利用您的医保卡,虚构医药服务项目、安排虚假住院事宜,进而以您的医保身份来骗取医保基金。

2. 切勿贪图小便宜,某些医疗机构通过诸如住院、开药减免费用、签约赠送礼品等方式加以诱导,甚至可能借您住院、开药之机,虚构医药服务费用,从而骗取医保基金。

二、日常生活中,参保人还应该注意什么?

1. 严禁将个人医保卡交由他人冒名使用,必须实名就医、购药。举例来说,若将您自己的医保卡借给亲戚或朋友,让他们以您的医保身份去住院并进行医保报销,这种行为是绝对不被允许的。

2. 不能重复享受医疗保障待遇。依据规定,通常情况下是不允许重复参保的,不过在某些特殊情形下,可能会出现重复参保的现象。例如,在老家原本就有医保,之后到佛山工作,单位又为其缴纳了医保。在此种情况下,倘若生病住院产生了医疗费用,那么只能选择在一个参保地进行报销,而不能重复报销费用。

3. 不能利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物等。例如:有些人把开出的降压药进行转卖,这种行为是违法的。应该根据自身实际需求开药,吃多少就开多少,要合理使用医保基金,既不能浪费,更严禁转卖药品以非法谋取利益。

参保人还要注意,有些医疗费用也不能使用医保基金:

1. 应当从工伤保险基金中支付的,不能使用医保基金,如果隐瞒事实,使用了医保基金,也是违法的。

2. 依法应当由第三人负担的医疗费用,也不能使用医保基金,比如,打架斗殴受伤的、有第三方责任的交通事故等,如果隐瞒事实使用医保基金,也是违法。

3. 需注意的是,若在境外就医,此情况将不被纳入基本医疗保险的支付范畴(无法享受医保报销)。

三、如果使用医保基金违法了,会受到什么处理呢?

1. 追回损失的医保基金,也就是违反规定使用医保基金,医保报销的费用,医保部门都要追回。

2. 依据具体情形,对于存在违法违规行为的参保人,将予以暂停联网结算3个月至12个月的处罚。这意味着,此后若该参保人再需住院或者前往社区开药,需要先自行垫付医疗费用,然后前往医保部门进行手工报销。

3. 如果是故意骗取医保基金的,还要处2到5倍的罚款。

4. 如果骗取的医保基金达到一定数额,根据规定,还将移送到司法机关进行处理。

四、违法使用医保基金,还会涉嫌犯罪,这是怎么回事?

根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,欺诈骗取医保基金,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

打个比方:如果以骗取医保基金为目的,把医保卡借给亲戚、朋友冒名住院,或者通过隐瞒事实,伪造、变造证明材料等手段,骗取医保基金,达到一定数额的,就有可能犯罪。

五、如果骗取医保基金数额较大,涉嫌犯罪了,医保部门会怎么处理?

根据相关规定,骗取医保基金6千元以上的,将移送司法机关调查处理。如果司法机关调查证实,骗取医保基金达到6千元,根据《中华人民共和国刑法》第266条规定将处3年以下有期徒刑;如果达到8万元,将处3以上10年以下有期徒刑;如果达到50万元,将处10年以上有期徒刑或者无期徒刑。

来源:佛山医疗保障、中国医疗保险、青岛医疗保障

责编:车军霞

审校:车军霞、陈晓曦、侍塞北、吕燕珊、何绮华、吴婷婷

编辑:佛山新闻网 温秀妍

转载须知:为了社保知识、政策、法律和资讯的普及与分享,社百网欢迎您转载,但请注明文章出处并保留完整链接。

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