医保“三结算”改革加速推进 助力医药行业高质量发展-社百网(社保100)

为促进医疗、医保、医药协同发展和治理，健全与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的医保科学结算体系，进一步提升医保基金使用效率，广东医保进一步优化医保基金结算政策，开展医保基金“三结算”改革，方便参保群众看病就医，赋能医药行业高质量发展。

一、推进医保基金对医疗机构即时结算改革，结算周期压缩至20个工作日

广东省各级医保部门高度重视医保基金结算工作。为保障定点医药机构正常运营，在优化医保基金预付的基础上，继续赋能医药机构发展，今年2月19日，印发《广东省医疗保障局关于优化医保基金即时结算的通知》，在全省范围内统一医保基金与定点医药机构即时结算实施路径，费用申报截止次日起15个工作日内完成费用申报受理、审核、拨付计划推送等业务流程，5个工作日内完成资金拨付。《通知》要求各市医保部门商财政部门，每月初提前将医保即时结算资金足额拨付到支出户，确保结算周期顺利实现从30个工作日压缩到20个工作日。鼓励各地医保部门探索实施逐笔申报拨付、按月提前预拨等创新结算方式。如云浮市作为全国即时结算改革试点城市，改革结算流程，建设即时结算功能模块，实现门诊慢特病按笔即时结算，即每笔医疗费用定点医疗机构自动审核对账、按日申报，医保经办机构1个工作日内按70%拨付即时结算资金，再按月对定点医疗机构合规费用进行轧差结算。

二、推进医保基金对医药企业直接结算改革，2地市直接结算超800万元

为减轻医药企业资金压力，广东正在制定全省统一的医保基金与医药企业直接结算政策，以分级管理、统一流程为原则，依托全省统一开发的直接结算功能模块，先行开展全省集采药品和医用耗材直接结算，逐步实现公立医疗机构所有药品和医用耗材直接结算，提升药品和耗材货款回款效率，助力医药企业高质量发展。目前，汕尾市和云浮市已先行先试，汕尾市自2021年起探索医保基金与医药企业直接结算，2024年以“两病”门诊用药保障药品为切入点，首批遴选34个集采、国谈“两病”通用药品，组织定点医疗机构和开通“双通道”的定点零售药店开展直接结算，截至2024年底已直接结算406万元；云浮市通过药品交易平台开展市直医疗机构集采药品货款代付，与医药企业直接结算，截至2024年底已直接结算418.04万元。

三、推进医保基金同步结算改革，17地市实现惠民保与基本医保同步结算

广东以参保群众需求为出发点，以方便参保群众看病就医为导向，进一步拓展“一站式”结算范围。2019年，全省实现“基本医疗保险+大病保险+医疗救助”同步结算，并探索重特大疾病补充商业医疗保险与基本医疗保险“一站式”结算。截至目前，全省17个市依托国家医疗保障信息平台，通过搭建互联互通的信息系统，开展了惠民保与基本医保的同步结算，实现基本医疗保险与惠民保在待遇、经办服务和结算信息系统方面的有效衔接，进一步减轻参保群众跑腿垫资负担。广州市探索将创新药械纳入商业健康保险范围，推动承保试点保险产品的商业健康保险公司接入国家医保信息平台，试点商业健康保险产品与基本医保同步结算。