拉萨市城乡居民医疗保障政策问答-社百网(社保100)

一、基本医疗保险参保范围有哪些？

答：1.具有我市户籍且未参加职工基本医疗保险的人员；

2.取得我市居住证且未参加基本医疗保险的市外户籍人员；

3.取得我市《中华人民共和国外国人永久居留身份证》且未参加基本医疗保险的外籍人员；

4.我市内依法登记的宗教活动场所在编宗教教职人员；

5.我市行政区域内就学的市内外户籍在校学生和托幼机构在册儿童可在学籍地参保。

6.政府规定的易地搬迁人员原则上在现居住地参保；

二、参保登记的时间是什么时候？

答：每年9月25日至12月31日为集中参保登记缴费时间，首次参保的应到户籍所辖医保经办部门进行参保登记后，再到税务部门或线上缴纳医保费用，零星征缴仅限于医疗救助对象、父母任何一方或双方参加我市基本医疗保险的一周岁以内婴儿、因个人就业状态发生变化中断缴费不超过3个月切换医保关系人群，刑满释放人员和社区矫正人员以及退役军人。在集中登记缴费期，履行了正常参保缴费义务的，于次年1月1日至12月31日按规定享受城乡居民基本医保待遇。

三、2024年参保人员如何选择缴费档次，各级财政补助是多少？

答：2025年度个人缴费标准可自愿选择220元、400元两个档次进行缴费。各级财政补助705元/年/人。

四、哪些人可以享受参保缴费资助政策？

答：全额资助的有：1.女年满60周岁、男年满65周岁个人缴纳400元由区市两级财政代缴；

2.特困供养人员、孤儿、一二级重度残疾人员个人缴纳的400元全部由医疗救助资金代缴；

3.获得自治区级爱国守法先进僧尼及和谐模范先进寺庙僧尼个人选择参保缴费的400元或220元全部由自治区财政承担。

定额资助的有：1.低保对象（含返贫致贫人口）

2.易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、因病突发严重困难户）

3.低保边缘对象、经工会部门认定的困难职工家庭成员个人缴费400元中个人缴纳40元，差额的360元由医疗救助资金代缴；

4.获得市级爱国守法先进僧尼及和谐模范先进寺庙僧尼个人选择缴费400元或220元中个人缴纳200或110元，差额的200元或110元由市级财政代缴；

5.获得县（区）级爱国守法先进僧尼及和谐模范先进寺庙僧尼个人选择缴费400元或220元中个人缴纳300元或165元，差额的100元或55元由县（区）级财政代缴；

6.对低收入脱贫人口2024年至2025年分别按最高缴费档次的60%、40%的标准进行缴费资助，所需资金由医疗救助资金代缴。

五、基本医疗保险基金报销哪些医疗费用？

答：城乡居民基本医疗保险基金用于参保人员在定点医疗机构，因住院、门诊特殊病种、普通门诊发生的医疗费用以及“两病”(高血压、糖尿病)门诊发生的药品费用。符合医疗保障部门要求的在定点医疗机构发生的日间手术、肿瘤日间病房病种治疗费用，按医保住院政策规定结算。包括日间手术和肿瘤日间病房前1周的门诊费用。

六、参保居民住院统筹基金起付线如何规定？

答：乡镇卫生院、一级、二级定点医疗机构住院起付线标准为220元，三级定点医疗机构住院起付线标准为400元。当年第二次住院起付线为首次起付标准的70%；当年第三次及其以上住院起付线为首次起付线标准的50%。对同一种疾病在定点医疗机构住院治疗后，出院15天内双向转诊再次住院的，不再设立住院起付标准。

七、参保居民住院床位费报销如何规定？

答：乡镇卫生院20元/床日，一级医院40元/床日，二级医院60元/床日，三级医院80元/床日。

八、参保居民不同缴费档次如何享受住院报销待遇？

答：参保人员在二级及以下定点医疗机构住院产生的合规医疗费用，按高、低两种缴费档次由统筹基金分别按90%、65%比例支付；参保人员在三级定点医疗机构住院产生的合规医疗费用，按高、低两种档次由统筹基金分别按85%、60%比例支付。

参保人员在藏参加城乡居民医保起连续不间断缴满10年及以上的，自缴满当年起住院和门诊特殊病基本医疗保险待遇在其选择的缴费档次待遇基础上提高3%。

九、门诊特殊病病种有哪些？

答：有33种，1.恶性肿瘤2.慢性肾功能衰竭的透析治疗3.器官移植术后的抗排异反应的治疗4.精神类疾病（含精神分裂症、癫痫所致精神障碍、狂躁症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症）5.糖尿病及并发症6.再生障碍性贫血7.多血症8.高血压9.脑血管意外恢复期的治疗10.类风湿性关节炎11.骨关节炎12.系统性红斑狼疮13..慢性阻塞性肺部疾病（支气管哮喘、慢性支气管炎）14.慢性肝炎、肝硬化15.痛风16.心脏病（慢性高原性心脏病，风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、冠心病、慢性心力衰竭）17.先天性心脏病18.慢性肾小球肾炎19.甲状腺功能亢进和减退20.心血管系统介入术后治疗21.癫痫22.青光眼23.血友病24.大骨节病及并发症25.结核病26.布鲁菌病27.白内障手术28.包虫病29.过敏性紫癜30.儿童孤独症31.儿童脑瘫32.艾滋病抗病毒治疗33.重度骨质疏松。）

十、门诊特殊病医疗费用报销比例是多少？

答：门诊特殊病医疗费用报销不设起付线，报销比例根据参保人员个人选择缴纳400元、220元档次，产生的合规医疗费用分别按90%、60%比例给予报销。

十一、普通门诊产生的医疗费用报销比例是多少？

答：2025年起普通门诊起付线标准年度累计50元，产生的合规医疗费用统筹基金支付比例为60%，缴纳高档次报销限额为400元、低档次报销限额为300元。起付线以下和年度最高报销限额以上的费用由个人承担。

十二、“两病”门诊产生的医疗费用如何报销？

答：“两病”是指尚未达到城乡居民基本医疗保险门诊特殊病认定标准的高血压和糖尿病。在定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内的药品费用（乙类药品个人先行自付10%），一级及以下定点医疗机构报销70%，二级定点医疗机构报销65%，三级医疗机构报销60%。不设起付线，参保年度内高血压报销限额为每人每年800元，糖尿病报销限额为每人每年1200元，同时患高血压和糖尿病的合并报销限额每人每年2000元。“两病”、普通门诊和门诊特殊病中高血压和糖尿病医疗待遇不得同时享受。

十三、基本医疗保险统筹基金在一个自然年度最高报销限额是多少？

答：基本医疗保险统筹基金在一个自然年度内住院、门诊特殊病报销限额累计6万元。

十四、参保居民产生计划生育医疗费用如何报销？

答：怀孕2个月以下终止妊娠1220元，怀孕2个月（含2个月）以上4个月以下终止妊娠3000元，怀孕4个月（含4个月）以上终止妊娠4000元，宫外孕及葡萄胎终止妊娠6000元；绝育术1500元；放置（取出）宫内节育器800元。注意：产生的医疗总费用要区分甲乙丙类，符合基本医疗保险支付范围的费用少于包干金额的按实际金额予以支付，符合基本医疗保险支付范围的费用多于或等于包干金额的按包干费用予以支付。

十五、治疗性辅助生殖类技术和分娩镇痛医疗服务项目有哪些、支付标准如何规定？

答：对辅助生殖类的取卵术、人工授精、人工授精-阴道(宫颈)内人授精(扩展)、精子优选处理、取精术，胚胎培养、胚胎培养-囊胚培养(加收)、胚胎移植、胚胎移植-冻融胚胎(加收)、组织细胞活检(辅助生殖)、取精术-显微镜下操作（加收）单精子注射、单精子注射-卵子激活(加收)。以上项目参保人员享受门诊单行医保待遇，不设起付标准，基本医疗保险按个人缴费高低两档的门诊特殊病90％和60％比例报销。分娩镇痛（术后镇痛）医疗服务项目按“乙类”纳入医保基金支付范围。

十六、如何保障国家基本医疗保险谈判药品门诊用药？

答：我区规定的65种医保国家谈判门诊特殊药品，在二级及以上定点医疗机构，由中级以上职称的指定医师开具处方药品，按照现行门诊特殊病待遇标准报销。

十七、大病保险的起付线、最高支付限额是多少？对困难人群有何倾斜政策？

答：经基本医疗保险报销后，对符合大病保险赔付规定的医疗费用，起付线高低两档分别达到5000元、9000元；年度最高赔付限额14万元。对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜保障，起付线降低50%、报销比例提高5%。

十八、医疗救助对象有哪些？

答：医疗救助对象包括以下五类人员：

第一类：城乡特困救助供养人员（即：特困人员）。

第二类：孤儿（含事实无人抚养儿童），一、二级重度残疾人员。

第三类：城乡最低生活保障家庭成员（即：低保对象，含返贫致贫人口）。

第四类：纳入防止返贫致贫监测范围的易返贫致贫人口（即易返贫致贫人口，含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、因病突发严重困难户），城乡困难低保边缘家庭成员（即：低保边缘对象），经工会部门认定的困难职工家庭成员。

第五类：不属于以上四类救助对象，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（即：因病致贫重病患者），以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

十九、第五类救助对象因病致贫重病患者依申请救助要符合哪些条件？

答：参保患者医疗费用经基本医保、大病保险支付后负担达到或超过其家庭上年收入40%的因病致贫重病患者。居民家庭经济状况的核对工作按《西藏自治区申请救助居民家庭经济状况核对办法》执行。

二十、医疗救助对象住院和门诊特殊病医疗救助类别有哪些，救助比例是多少？

答：参保人员住院和门诊特殊病就诊发生的医疗费用，按救助类别可申请普通医疗救助和重特大医疗救助。普通医疗救助在年度救助限额内，对特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、一二级重度残疾人员的政策范围内个人自付医疗费用进行100%救助；对低保对象的政策范围内个人自付医疗费用按95%比例救助，对易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、因病突发严重困难户）、低保边缘对象，低收入脱贫人口、经工会部门认定的困难职工的政策范围内个人自付医疗费用按90%比例救助；对因病致贫重病患者的政策范围内个人自付医疗费用按70%比例救助。救助对象发生医疗费用经基本医保、大病保险、普通医疗救助（不设起付线）报销后的政策范围内个人自付费用达到我区上年城乡居民人均可支配收入5%以上的，给予重特大疾病医疗救助，重特大医疗救助比例与普通医疗救助比例相同。

二十一、医疗救助对象的普通门诊救助比例是多少？

答：救助对象在定点医疗机构发生的普通门诊治疗费用，经基本医保门诊统筹报销后，对特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、一二级重度残疾人员的政策范围内个人自付医疗费用进行全额救助；对低保对象的政策范围内个人自付医疗费用按95%比例救助，对易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、因病突发严重困难户）、低保边缘对象，经工会部门认定的困难职工的政策范围内个人自付医疗费用按90%比例救助。

二十二、医疗救助对象最高支付限额是多少？

答：一个自然年度内普通门诊医疗救助最高支付限额为500元；住院和门诊特殊病医疗救助共用年度救助限额，普通医疗救助年度限额15万元、重特大医疗救助年度限额30万元。

二十三、参保人员患重特大疾病实施普通医疗救助和重特大医疗救助后，如何再申请医疗救助？

答：参保人员医疗费用经普通医疗救助和重特大医疗救助后，政策范围内个人负担医疗费用仍较重的，及时召开“一事一议”专题会议，不受年度救助限额和待遇类型限制，根据救助对象困难程度按规定给予医疗救助，医疗救助比例与普通医疗救助比例相同。

二十四、基本医疗保险的“三个目录”是什么、是如何执行的？

答：基本医疗保险执行全区统一的“三个目录”，即：“药品目录”、“诊疗项目”、“服务设施”；“药品目录”中的乙类药品需由参保人员自付10%；“诊疗项目”目录规定的部分支付费用需由参保人员自付2%，诊疗项目目录和服务设施范围中不予支付费用部分需由参保人员自付100%。

二十五、城乡居民参保人员发生的哪些医疗费用不予支付？

答：①非定点医疗机构就医的。②超过相关部门规定医疗收费标准的。③出国出境就医的。④因工伤、交通事故、医疗事故、意外事故等明确由第三人负担的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。⑤因本人吸毒、打架斗殴、酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒等治疗的。⑥因各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定等进行治疗的。⑦突发公共卫生事件、自然灾害等不可抗因素所发生的医疗费用的。⑧未参加本统筹区城乡居民医保的人员产生的医药费；虚挂床位或冒名顶替住院产生的医药费用的。⑨国家和自治区、市医疗保险政策规定的其他不予支付费用情形的。

拉萨市医保经办机构如下表

拉萨市医疗保障局 宣

2024年12月