延边州医疗保障政策问答-社百网(社保100)

一、参保登记部分

1．为什么参加基本医疗保险？

国家建立基本医疗保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在疾病、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。参保人参加基本医疗保险并按照国家规定缴费后，当参保人因患病和意外伤害而就医诊疗时，由医疗保险基金支付其符合规定的医疗费用，从而化解和减少参保人因患病引起的经济风险。

2．参保人能参加哪类医疗保险？

（1）单位全日制职工：由用人单位办理参保登记，参加职工统帐结合基本医疗保险，以上年度本人月平均工资收入为缴费基数，由单位和个人共同缴纳。参加职工基本医疗保险的同时要参加职工大额医疗费用补助。

（2）灵活就业人员：无雇工个体工商户、自由职业者、未在用人单位参加职工医保的短期季节性务工人员和非全日制用工以及依托互联网平台从业人员等未与用人单位建立劳动关系的，在户籍地或居住地可选择以灵活就业人员身份参加职工医保。

以灵活就业人员身份参加职工医保人员应在户籍地或居住地的医保部门自行办理参保登记并向税务部门缴纳医保费。

灵活就业参保人员以上年度全省全口径社会平均工资为缴费基数,按自然月缴纳医保费。参加单建统筹职工医保的,缴费比例为4.2%，不建个人账户；参加统账结合职工医保的,缴费比例为8%，建立个人账户。参加灵活就业基本医疗保险的同时要参加职工大额医疗费用补助。

（3）城乡居民：具有参保地户籍或持有参保地居住证的非就业居民应参加居民医保,在户籍地或居住证、居住证明取得地办理参保登记,按规定标准自主缴纳居民医保费。居民医保年度缴费标准由省医疗保障局会同省财政厅、省税务局等相关部门制定,按照当年国家相关规定执行。

参保人不能同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

3．用人单位参保登记的时限是怎么规定的？

用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。

用人单位的医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到医疗保险经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。

4．用人单位不办理参保登记的法律责任是什么？

用人单位不办理医疗保险登记的，由医疗保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴医疗保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

5．单位职工参保登记的时限是怎么规定的？

用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。

6．单位职工基本医疗保险的缴费责任如何划分？

职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

职工应当缴纳的医疗保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳医疗保险费的明细情况告知本人。

7．用人单位未按时申报缴费的法律责任是什么？

用人单位未按规定申报应当缴纳的医疗保险费数额的，按照该单位上月缴费额的百分之一百一十确定应当缴纳数额。

用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由医疗保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

8．职工基本医疗保险缴费费率标准是多少？

参加职工基本医疗保险，企业和自收自支的事业单位单位缴费费率为6.5%（含生育保险0.5%），职工个人缴费费率为2%。机关和财政全额、差额拨款的事业单位单位缴费费率为6.4%（含生育保险0.4%），职工个人缴费费率为2%。

9．职工基本医疗保险缴费基数确定标准是什么？

职工以上年度本人月平均工资作为个人缴费基数，职工本人上年度月平均工资超过上年度全省全口径平均工资的300%以上部分,不计入职工医保个人缴费基数。职工本人月平均工资低于上年度全省全口径平均工资60%的, 以上年度全省全口径平均工资的60%作为职工医保个人缴费基数。

10．基本医疗保险单位参保登记需提供哪些材料？

统一社会信用代码证书（复印件）、《基本医疗保险单位参保信息登记表》（加盖单位公章）。

11．单位职工基本医疗保险参保登记需提供哪些材料？

需提供《职工基本医疗保险参保登记表》、单位批准录用的证明材料（如录用审批表、调转手续、军转人员调配证明、劳动合同）原件及复印件。

12．城乡居民基本医疗保险缴费时间是怎么规定的？

我省城乡居民医保统一实行按自然年度集中缴费，一般从上一年度9月份开始集中预缴下一年度的医保费。参保居民(含新参保)在集中预缴期内按规定标准缴费后,即可正常享有下一年度(次年1月1日至12月31日)全年的居民医保待遇。

13．未在城乡居民基本医疗保险集中缴费期缴费的居民会有什么后果？

在城乡居民基本医疗保险集中缴费期外参保缴费的，设置90日待遇等待期。待遇等待期结束前参保居民就医发生的医药费用医保基金不予支付。

14．城乡居民基本医疗保险断保后如何续保缴费？

参保居民如因各种原因发生了断缴，此时如想继续参保并缴纳城乡居民医保费，可以到参保地医保经办机构办理税务推送或特殊缴费，之后就可以通过税务缴费渠道完成缴费了。

15．城乡居民连续参保有什么激励政策？

连续参保4年以上的城乡居民，可享受提高大病保险最高支付限额的待遇。

16．城乡居民断保后重新参保是否有等待期？

城乡居民断保（中断缴费）后重新参保缴费的设置90日待遇等待期，而且，每多断一年，会增加30天的等待期。待遇等待期结束前参保居民就医发生的医药费用医保基金不予支付。

17．城乡居民基本医疗保险如何缴费？

医疗保险费征收工作由税务部门负责，税务部门为缴费人提供“网上+掌上，实体+自助”的多元化便利缴费渠道，缴费人可以在银行窗口、办税服务厅缴费窗口线下缴费，也可以通过微信小程序或支付宝线上缴费。

推荐大家使用线上方式缴费。使用微信缴费，只需关注“吉林税务”公众号或者搜索“吉林税务社保缴费”小程序，按照提示操作即可完成缴费。通过支付宝缴费，支付宝搜索“市民中心”，点击进入后在“更多服务”中选择“吉林税务社保缴费”，按照提示操作即可完成缴费。

如果是首次参保或断保后续保，需要先到医保经办机构办理登记或推送手续，然后才可以通过以上方法缴费。

18．哪些人需要办基本医疗保险关系转移接续？

职工基本医疗保险参保人员（不含退休人员）和城乡居民基本医疗保险参保人员因跨省就业、户籍或常住地变动的，按规定办理基本医疗保险关系转移接续，包括个人医保信息记录的传递、职工基本医疗保险个人账户资金的转移和医保待遇衔接的处理。

19．基本医疗保险关系转移接续有哪几种情况？

（1）职工医保制度内转移接续。职工医保参保人员跨省就业，转出地已中止参保，在转入地按规定参加职工医保的，应申请转移接续。

（2）居民医保制度内转移接续。居民医保参保人员因户籍或常住地变动跨省流动，原则上当年度在转入地不再办理转移接续手续，参保人员按转入地规定参加下一年度居民医保后，可申请转移接续。

（3）职工医保和居民医保跨制度转移接续。两种情况：职工医保参保人员跨省流动，转出地已中止参保，在转入地按规定参加居民医保的，可申请转移接续；居民医保参保人员跨省流动，转出地已中止参保，在转入地按规定参加职工医保的，可申请转移接续。

20．医疗保险跨省转移接续如何申请？

通过线上或线下方式均可申请办理基本医疗保险关系转移接续。

线上：转出地和转入地经办机构均已上线全国统一的医保信息平台，且开通转移接续业务线上办理渠道的，申请人可通过国家医保服务平台（网址：首页下方的地方网厅入口提交申请。

线下：在转入地或转出地经办机构窗口申请。

有单位的职工基本医疗保险参保人员可由单位为其申请办理转移接续，灵活就业人员及城乡居民等参保人员由个人申请办理。

21．医疗保险跨省转移接续申请时需满足什么条件？

（1）申请：申请人通过线上途径或线下窗口发起申请。

（2）校验：转出地和转入地校验是否符合转移接续条件，转出地校验申请人是否已中止参保，转入地校验申请人是否已按规定参加转入地基本医疗保险。不符合条件则不予受理申请并及时告知原因，符合条件则予以受理。

22．职工基本医疗保险转移接续时，缴费年限是否可以累计计算？

参加职工基本医疗保险的个人，基本医疗保险关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算。

二、待遇报销部分

23．参加医疗保险后该如何享受医疗保险待遇？

参保人参加医疗保险后，在正常享受待遇期内于本地定点医药机构就医购药的，持医保电子凭证或身份证或社会保障卡即时结算。其中符合《国家基本医疗保险、工伤和生育保险药品目录》《吉林省基本医疗保险、工伤和生育诊疗项目及医疗服务设施项目目录》《吉林省基本医疗保险、工伤和生育保险医用耗材目录》（简称“三个目录”）的医药费用，按医保待遇政策规定从医疗保险基金中支付。住院保障方面，职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险在政策范围内住院费用根据医院级别分段按比例报销；门诊保障方面，有普通门诊统筹、门诊慢性病和门诊特殊疾病待遇。

24．参加医疗保险后为什么还有不能报销的自费项目？

我国现行的基本医疗保障制度，目的是保基本，医疗保险基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求，因此为保障参保人员的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗及医疗服务设施、耗材的报销范围及支付标准，简称“三个目录”。参保人员使用药品、诊疗项目或耗材发生的费用，如果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销；不属于“三个目录”内的，基本医疗保险基金不予支付。目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入目录。患者和医疗机构根据病情需要，优先选择医保目录中的药品。

25．医疗保险报销住院费用的时候起付线是怎么规定的？

起付线指的是医疗保险基金的起付标准，参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医疗保险基金按规定、按比例报销。起付标准因定点医疗机构的级别不同设定不同的标准，达不到起付标准的医疗费用医疗保险基金不能报销。

住院起付标准：一级医院（含社区、乡镇卫生院）400元，二级医院800元，三级医院1,100元。

26．基本医疗保险基金封顶线是怎么规定的？

封顶线指的是基本医疗保险基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从基本医疗保险基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用，参保人可以通过参加补充医疗保险解决。

27．城乡居民基本医疗保险住院报销比例和统筹基金封顶线是多少？

住院期间发生的符合规定的医疗费用，采取费用分段、按医疗机构等级确定支付比例。城乡居民基本医疗保险统筹基金累计年度封顶线为每人每年20万元。

28．职工基本医疗保险住院报销比例和统筹基金封顶线是多少？

参保人员住院期间发生的符合规定的医疗费用，根据人员类别，采取费用分段、按医疗机构等级确定支付比例。职工基本医疗保险统筹基金累计年度封顶线每人每年7万元。

29．参保人在一个年度内超过基本医疗保险封顶线的医疗费用怎么报销？

参加职工基本医疗保险的医疗费用超过基本医疗保险封顶线的纳入职工大额医疗费用补助，参加城乡居民基本医疗保险的医疗费用个人负担部分超过一定金额，纳入城乡居民大病保险范围。职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，主要对重特大疾病患者高额医疗费用在基本医疗保险支付基础上按比例再给予进一步支付，大额或大病待遇支付不需另行办理手续，与基本医疗保险一并直接结算。

30．城乡居民大病保险报销比例和封顶线分别是多少？

城乡居民参保人一个年度内个人自付住院合规费用累计超过14000元以上进入大病补充保险范围。起付标准以上0-1万元（含1万元）的报销比例为60%；1万-10万元（含10万元）的报销比例为70%；10万元以上的报销比例为80%。年度城乡居民大病保险封顶线为40万元。

31．职工大额医疗费用补助报销比例和封顶线分别是多少？

职工大额医疗费用补助年度内最高支付限额为28万元，其中大额医疗费报销额0至8万元（含8万元），报销比例为90%，8万元以上的，报销比例增加3个百分点。

32．同样的疾病治疗用药相同，参加职工基本医疗保险和参加城乡居民基本医疗保险的患者为什么报销的金额不同呢？

由于职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险是两个险种在参保和筹资上有差别，职工基本医疗保险年均缴费要几千元，城乡居民基本医疗保险年人均缴费只有几百元，报销待遇政策不同，所以报销的金额也不同。

33．城乡居民基本医疗保险普通门诊报销比例及门诊用药费用最高限额分别是多少？

一级以下定点医疗机构不设起付线，年度用药费用最高限额为100元。一级定点医疗机构不设定起付线，二级定点医疗机构起付线为400元。报销比例统一为50%，年度门诊用药费用最高限额为700元。

34．城乡居民基本医疗保险门诊慢病病种范围有哪些？

城乡居民执行全省统一的门诊慢性疾病病种。相关待遇原则上在二级及二级以下定点医疗机构开展。具体病种为：糖尿病、甲状腺功能亢进症、风湿性心脏病、高血压、肺源性心脏病、慢性心力衰竭、心房颤动、冠心病、脑血管后遗症、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性胃炎、克罗恩病、慢性胆囊炎、溃疡性结肠炎、痛风、慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎。

35．城乡居民基本医疗保险门诊慢病报销比例和病种限额是怎么规定的？

一级和二级定点医疗机构起付线为200元和400元。报销比例为60% 。每个病种有相应的年度政策范围内医疗费报销限额，限额内报销比例为60%，可同时享受多病种保障待遇，每增加一个病种，在限额最高的病种基础上增加200元医药费用额度。参保年度内普通门诊保障和门诊慢病保障的医疗费用总和不超过6500元。

36．城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病病种范围有哪些？

城乡居民门诊特殊疾病执行全省统一病种，病种范围具体为：结核、病毒性肝炎、艾滋病、布鲁氏菌病、血吸虫病、手足口病、囊虫病、恶性肿瘤门诊治疗、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、血友病、血小板减少性紫癜、苯丙酮尿症、肝豆状核变性、克山病、精神病、帕金森病、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性关节炎、肝硬化、银屑病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、肾病综合征、透析、外阴白斑、肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗、干细胞移植抗排异治疗、肠移植抗排异治疗、角膜移植抗排异治疗、胰腺移植抗排异治疗、血管支架植入术后状态、具有其他心脏换瓣膜置换、痔疮、大骨节病、结肠息肉、直肠息肉、胃息肉、白癜风、肾输尿管结石、川崎病、儿童孤独症。

37．城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病报销比例是怎么规定的？

门诊特殊疾病待遇原则上在二级及以上定点医疗机构开展，起付标准及报销比例按城乡居民基本医疗保险住院标准执行，一个参保年度只计算一次起付标准。

38．新生儿落地险政策是怎么规定的？

新生儿出生时需办理参保登记，在出生后90天内缴费时，按照出生年度个人缴费标准缴费，不设待遇等待期。自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇至缴费年度12月31日止。在10月至12月参保的新生儿需要一次性缴纳当年度及下一年度的基本医疗保险费。

39．学生意外伤害险政策是怎么规定的？

参保中小学学生(含幼儿园在册儿童)发生的符合规定的意外伤害门诊医疗费,在100元(不含100元)以上5000元以下(含5000元)部分,由统筹基金按70%比例支付(不分医院等级)。一个参保年度内最高可实报5000元。

40．职工基本医疗保险普通门诊统筹待遇怎么报销？

普通门诊统筹在三级及以下定点医疗机构开展，起付标准按自然年度累计计算，起付标准按定点医疗机构级别设定为一级及以下100元，二级200元，三级300元。起付标准以上政策范围内医药费用在职职工在一级医疗机构、二级医疗机构和三级医疗机构分别报销60%、55%、50%，退休职工分别报销62%、57%、52%。统筹基金年度最高支付限额1000元。

41．职工医疗保险个人账户支付范围是怎么规定的？

参保人可以用医保个人账户支付本人及近亲属参加居民医保、长期护理保险的个人缴费，支付参保近亲属在定点医药机构发生的个人自付医保费用。

42．职工医疗保险参保人死亡后，参保人员个人账户资金能够支取吗？

参保人员因死亡不能继续参加基本医疗保险的，参保单位应及时向所在地医保经办机构申请办理终止参保，终止参保业务完成后，可选择如下方式申请办理医保个人账户一次性支取。切忌直接用死亡人员医保卡到定点医药机构刷卡使用，这是属于冒名使用他人医疗保障凭证的违法行为，将受到相应处罚。

（1）账户金额存入单位账户。《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》（加盖单位公章）1份、经办人有效身份证（复印件）。

（2）账户金额存入死者账户。职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》（加盖单位公章）1份、死者银行卡（复印件）、经办人有效身份证（复印件）。

（3）账户金额存入继承人账户。《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》（加盖单位公章）1份、继承人有效身份证（复印件）、继承人银行卡（复印件）、经办人有效身份证（复印件）。

43．职工基本医疗保险门诊慢病病种范围有哪些？

职工执行全省统一的门诊慢性疾病病种，具体病种为：糖尿病、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、高脂血症、青光眼、风湿性心脏病、高血压、肺源性心脏病、心肌病、慢性心力衰竭、心房颤动、冠心病、肢体动脉硬化性闭塞症、脑血管后遗症、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性胃炎、克罗恩病、慢性胆囊炎、溃疡性结肠炎、痛风、慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、肾功能不全、前列腺增生、女性盆腔炎。

44．职工基本医疗保险门诊慢病报销比例和病种限额是怎么规定的？

门诊慢病待遇原则上在二级及二级以下定点医疗机构开展，不设定起付标准，统筹支付比例为60%，按病种设定年度统筹基金最高支付限额，患有两种（含两种）以上慢性病的，各病种限额累加，但总额不超过6500元。

45．职工基本医疗保险门诊特殊疾病病种范围有哪些？

职工基本医疗保险门诊特殊疾病执行全省统一设定的病种，病种范围具体为：结核、病毒性肝炎、艾滋病、布鲁氏菌病、血吸虫病、手足口病、囊虫病、恶性肿瘤门诊治疗、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、血友病、血小板减少性紫癜、苯丙酮尿症、肝豆状核变性、克山病、精神病、帕金森病、帕金森氏综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、白内障、风湿性关节炎、大动脉炎、肝硬化、银屑病、类风湿性关节炎、斯蒂尔病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、肾病综合征、透析、动静脉人工内瘘成型术、子宫内膜异位症、外阴白斑、肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗、干细胞移植抗排异治疗、肠移植抗排异治疗、角膜移植抗排异治疗、胰腺移植抗排异治疗、冠状动脉搭桥术后状态、血管支架植入术后状态、具有其他心脏换瓣膜置换、痔疮、大骨节病、结肠息肉、直肠息肉、胃息肉、白癜风、肾输尿管结石。

46．职工基本医疗保险门诊特殊疾病报销比例是怎么规定的？

门诊特殊疾病原则上在二级及以上定点综合医疗机构、专科医疗机构（不限定等级）中开展，起付标准及报销比例按职工基本医疗保险住院标准执行，一个参保年度只计算一次起付标准。

47．基本医疗保险门诊慢特病认定是怎么办理的？

具有门诊慢特病认定资格的定点医疗机构进行门诊慢特病的认定，由定点认定医疗机构的责任医师负责现场受理门诊慢特病申请，结合申请门诊慢特病待遇的参保人具体病情，按照疾病诊断标准对申请人提供的材料填写认定申请表并出具认定意见，参保人员在申请表上签字确认。

门诊慢特病认定办理材料明细：医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、《门诊慢特病保障待遇认定申请表》、诊断书、病历、检查检验报告单。其中，他人代办的，需要提供代办人身份证。

48．基本医疗保险门诊特慢病认定成功后，怎么享受待遇？

可在门诊慢特病定点医疗机构享受门诊慢特病待遇。参保人可持医保电子凭证或有效身份证件或社保卡在慢特病定点机构就诊购药直接结算享受相应待遇。门诊结算时，根据“普通门诊”、“门诊慢病”、“门诊特病”的医疗类别而享受相应的普通门诊、门诊慢特病待遇。

49．医保对参保人员的住院天数有限制规定吗？

为了防止过度医疗，医保部门对定点医疗机构会进行平均住院费用的评价，但并未对费用进行限制，更没有对参保个人住院天数进行限制。

50．民营医疗保险定点医疗机构与公立医疗机构报销比例一致吗？

只要在定点医疗机构就医，报销比例只与参保人身份（职工在职、职工退休、城乡居民等）和医疗机构的级别有关，与医疗机构的公立、民营属性无关。

51．参保人去外地看病医疗保险能直接报销吗？

离开参保县（市）去外地看病属于异地就医，按照吉林省异地就医政策，异地就医分为省内异地就医和跨省异地就医。目前，省内异地就医费用根据参保人是否备案及异地备案形式均可按相应的不同待遇支付标准实现直接结算报销；跨省异地就医符合条件的异地长期居住人员、转诊和急诊人员备案后享受直接结算报销。参保人省内市（州）内跨县域就医的、省内跨市（州）县域就医的、普通门诊（含定点药店）就医购药的，免申即享异地就医直接结算。

52．异地长期居住人员就医备案手续怎么办理？

异地安置退休人员、异地居住人员（职工在职或达到退休年龄的城乡居民）提供就医地户籍或居住证明；常驻异地工作人员（包括随同子女）提供参保单位材料。连同参保人医保电子凭证、身份证等通过国家医保服务平台APP、国家医疗保障局异地就医备案小程序、吉林医保公共服务微信公众号、延边医保公共服务微信公众号等方式进行线上办理；也可以携带相关材料到参保地医保经办服务窗口线下办理。备案成功后，携带社会保障卡或医保电子凭证就可以在居住地开通直接结算的定点医疗机构实现医疗费用直接结算了。

53．转诊转院备案手续怎么办理？

转诊转院备案手续在医院端全流程办理，参保人持医保电子凭证或身份证或社保卡，通过各统筹区内具有转诊转院权限的定点医疗机构出具的病历或疾病诊断书等办理备案，备案后有效期为6个月，有效期内可在就医地多次就诊。

54．临时出差、旅游、探亲未办理异地就医备案手续，突发疾病能享受医保报销待遇吗？

突发疾病由就医地定点医疗机构根据病情如符合急诊抢救时，医疗机构办理门诊结算选择“急诊门诊”或住院登记时医疗类别选择“急诊住院”进行备案，参保地视同已完成备案，当次就诊费用可以直接结算。

55．异地就医住院费用报销比例是怎么规定的？

异地住院报销分三种情况：一是参保人员办理了异地长期居住备案或在省内县域就医的可享受参保地待遇支付比例。二是参保人员办理了转诊或急诊备案的在参保地就医支付比例基础上降低10个百分点。三是除了以上两种情形外自主异地就医的，在参保地就医支付比例基础上降低20个百分点。

因本人原因，应直接结算未直接结算的异地就医人员，医保支付比例在相应待遇档基础上降低10个百分点。

56．办理异地就医备案时，需要指定到具体的几家医院就医吗？

参保人办理长期异地就医备案时不需要指定具体医院，只需指定到就医地市，该地市开通异地就医直接结算的定点医药机构都可以直接结算相关费用。

57．办理异地就医备案后回参保地还能享受医保待遇吗？

异地就医人员可根据实际情况，申请办理工作地（常驻地、居住地）和户籍地两个就医地同时生效的异地就医备案，异地备案生效期间，参保地和就医地医保待遇均保持有效状态。

58．办理异地就医备案后，使用特药需要办理什么手续？

参保人员办理异地就医备案后，根据就医地特药管理规定使用特药费用直接结算的不需要在参保地备案，如使用的特药在就医地不能直接结算，需要持特药申请表（参保人自行填写个人自然信息），至就医地特药定点医疗机构进行特药申请，就诊医疗机构按要求填写诊断、治疗方案、评估结果等信息，通过参保地医保经办窗口或吉林医保公共服务网上经办大厅、电子邮箱等线上方式备案，备案后使用特药的费用现金垫付回参保地经办机构手工报销。

59．办理异地就医备案后，怎么享受门诊慢特病待遇？

办理长期异地就医备案后，填写《门诊慢特病保障待遇认定申请表》（参保人自行填写个人自然信息），并提供居住地二级及以上定点医疗机构的诊断书、病历（门诊或住院）、检验报告单等。通过参保地医保经办窗口或吉林医保公共服务网上经办大厅、电子邮箱等线上方式递交上述材料进行门诊慢特病申请及认定，申请认定通过后门诊慢特病待遇生效。能直接结算的门诊慢特病费用在就医地定点医疗机构直接结算，不能直接进行结算的费用现金垫付回参保地经办机构手工报销。本地已经申请慢特病待遇的参保人在办理长期异地就医备案后，可直接办理业务变更至就医地定点医疗机构。本地和异地在政策范围内共选择一家定点医疗机构。向参保地经办机构提出申请后，门诊慢特病待遇年度内可多次变更。

60．门诊慢特病可以跨省异地直接结算吗？

目前，国家在部分地区试点开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎10种门诊慢特病病种直接结算。

61．城乡居民参保人未退休能办理异地就医备案吗?

城乡居民参保人未达到法定退休年龄（男60，女55）办理长期异地就医备案需提供异地工作证明材料（能够证明参保人员在就医地工作、进修（学习）等的材料）。

62．学龄前儿童和中小学生年龄段参保人怎么办理异地就医备案？

需要提供父母一方异地工作证明材料或父母一方长期居住认定材料办理长期异地就医备案。如果孩子的父母参保的是城乡居民，且未达到法定退休年龄的需要提供暂住地的务工证明和孩子的出生医学证明或孩子的户口本（孩子和父母在一个户口本上的情况下）。

63．医疗保险手工报销都需要哪些材料？

异地就医人员因系统故障等不可抗力原因发生的非直接结算且符合规定需要医疗保险基金支付的医疗费用，参保人可先行现金垫付回参保地手工报销。手工报销时需提供参保人医保电子凭证或身份证或医保卡及银行卡信息、定点服务机构收费票据、与票据相对应的费用明细汇总清单、诊断证明（门诊提供处方底方）、如需进行急诊待遇认定的需提供加盖公章的住院病历复印件。

64．哪些医疗费用医保是不给报销的？

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：1、应当从工伤保险基金中支付的；2、应当由第三人负担的；3、应当由公共卫生负担的；4、在境外就医的；5、体育健身、养生保健消费、健康体检。

65．参加生育保险女职工可以享受哪些待遇？

按吉林省生育政策规定，参加生育保险的女职工可以报销部分辅助生殖、产前检查、异位妊娠、生育、计划生育手术的医疗费用，享受相应休假期间的生育津贴（机关和财政全额拨款事业单位女职工除外）。

66．参加生育保险男职工可以享受哪些待遇？

参加生育保险的男职工在配偶生育后可以领取男职工护理补贴，且男职工配偶无工作的生育医疗费用可按正常女方参保享受待遇标准的50%给予补贴。

67．领取男职工护理补贴需要哪些材料？

身份证、生育津贴（补贴）申领表、孩子的《出生医学证明》或者户口簿，由他人代办的，需提供代办人身份证。

68．医保电子凭证是什么？

医保电子凭证又叫医保码，是全国医保线上业务唯一身份凭证，参保人可以通过医保电子凭证扫码就医、购药，无需再携带其他实体卡。医保电子凭证通过实名和实人认证，动态二维码展示，确保个人信息和医保基金使用安全。

69．医保电子凭证怎么领取？

医保电子凭证不依托于实体卡，参保人如使用智能手机，可以直接通过下载国家医保服务平台APP、关注延边医保公共服务微信公众号、支付宝、吉事办、签约银行等官方授权渠道自助进行人脸识别认证后激活使用，也可以在医院、药店人员帮助下，激活医保电子凭证，就医购药就不用带社保卡了，“一码在手，医保无忧”。注意：国家医保服务平台APP需要使用本人实名注册手机号码才可以注册成功和使用。

70．参保人在外地可以用医保电子凭证进行异地就医备案吗？

参保人激活医保电子凭证后，通过国家异地备案微信小程序或吉林医保公共服务微信公众号的服务大厅功能上传相关材料进行异地就医备案。

三、医疗救助部分

71．医疗救助覆盖哪些人群？

享受医疗救助分为四类人员。一类是特困人员；二类是最低生活保障家庭成员、返贫致贫人口；三类是低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（指脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口）；四类是不符合上述三类人员条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。

72．医疗救助对象的参保资助政策是怎么规定的？

参保资助是指通过医疗救助资金对救助对象个人缴费部分给予参保补助。对一类人员实施个人缴费部分全额资助；对二类人员给予定额资助;对因病纳入防返贫监测范围的边缘易致贫户和突发严重困难户给予临时性定额资助。每年具体补助标准参照吉林省参保缴费政策执行。

73．医疗救助最高支付救助限额标准是多少？

医疗救助当中的一类人员年度内医疗救助累计最高支付限额为3万元，二类人员年度内医疗救助累计最高支付限额为2万元，三类、四类人员年度内医疗救助累计最高支付限额为1万元。

74．针对住院医疗救助有哪些政策支持？

政策范围内个人自付医疗费用在年度救助限额内实施医疗救助。医疗救助当中的一类人员按100%比例救助，二类人员按70%比例救助，一类、二类救助对象不设起付线；三类人员按40%比例救助，起付标准为2000元；四类人员按30%比例救助，起付标准为5000元。起付线按全年累计计算。

75．针对门诊慢病医疗救助有哪些政策支持？

政策范围内个人自付医疗费用，在年度救助限额内，对一类人员按照100%比例救助，二类人员按照50%比例救助。对三类、四类人员暂不实行救助。

76．医疗救助中特殊疾病救助与特药救助政策是怎么规定的？

特殊疾病救助与特药救助的救助标准参照相应类别救助对象住院救助标准执行。其中，患有肇事肇祸重性精神病、肺结核、尿毒症、血友病、系统性红斑狼疮的，政策范围内个人自付部分在救助限额内给予全额救助；患有慢性粒细胞白血病和不能切除或发生转移的胃肠道恶性间质瘤，经三重制度综合保障后政策范围内个人自付部分由经办机构年底一次性审核后，在年度限额内给予全额补差救助。

四、医药服务部分

77．我州执行的是哪个《药品目录》？

按照全省统一要求，执行国家医保局、人力资源社会保障部制定的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》（以下简称“《药品目录》”）。

78．《药品目录》都包含哪些药品？

国家医疗保障局和人力资源和社会保障部定期调整《药品目录》，目前执行的《药品目录》收载西药1398个，中成药1336个（含民族药95个），协议期内谈判药品425个（含西药367个、中成药58个），共计3159个。另外，还有基金可以支付的中药饮片892种。2024年医保目录调整的申报条件主要包括近5年新上市或修改说明书的药品、罕见病用药、国家鼓励研发的儿童药和仿制药以及国家基本药物等。经相应程序，本次调整共新增91种药品，其中肿瘤用药26个（含4个罕见病）、糖尿病等慢性病用药15个（含2个罕见病）、罕见病用药13个、抗感染用药7个、中成药11个、精神病用药4个，以及其他领域用药21个。由于部分药品有多个治疗领域或者个别疾病类别有重复（如罕见肿瘤），因此分类数大于总数。同时，调出了43种临床已被替或长期未生产供应的药品。

79．《药品目录》内的药品如何报销？

基本医疗保险参保人员使用目录内药品发生的费用，支付时区分甲、乙类。甲类药品不得另行设定个人自付比例，要统一按照基本医疗保险报销比例给予支付；乙类药品个人先自付10%的比例，剩余90%再按基本医疗保险报销比例给予支付。工伤保险和生育保险支付时，按相应政策执行。

80．如何查询《药品目录》？

①手机下载“国家医保服务平台”APP，进入“查询服务”板块中的“药品分类与代码”选项，输入药品通用名查询。“甲乙类”下方栏“显示“甲”或“乙”字样，表示该药品属于《药品目录》内。②关注“吉林医保公共服务”微信公众号，进入“服务大厅”板块中的“药品目录”选项，输入药品通用名查询。“医保等级”对应栏显示“甲”或“乙”字样，表示该药品属于《药品目录》内。

81．什么是国家组织药品集中带量采购？

国家组织药品集中带量采购也简称“国家集采”或者“带量采购”，是按照“国家组织、联盟采购、平台操作”的总体思路，采取带量采购、量价挂钩、以量换价的方式，与药品生产企业进行谈判，达到降低药品价格，减轻患者医药费用负担。

82．国家组织药品集中带量采购和以往的药品采购有什么不同？

过去的药品招标采购中，普遍只招价格不带量，企业缺乏销量预期，难以实现药价明显下降。这次由国家医保局主导的带量采购跟团购是一样的，国家把全国的用量集合成一个大采购包并承诺采购量。中标企业的销量得到保证，具备了较大的降价空间。

83．为什么国家组织药品集中带量采购工作能够大幅降低药品价格？

答：一是带量采购、招采合一，给了药品生产企业确定的采购预期，可以大幅压缩营销费用。二是规模效应降低了单位生产成本。三是及时还款降低了企业资金成本。四是通过竞争来促进降价。

84．国家组织药品集中带量采购有哪些中选药品？

目前，我州分批推进共7批国家组织药品集中采购工作，涉及294种药品品种，包括高血压、高胆固醇、糖尿病、精神类疾病、抗肿瘤、肝炎、镇静、镇痛、癫痫、哮喘、消化、抗生素、罕见病等多个治疗领域。平均降幅为53%，最高降幅达96%。具体药品品种以医疗机构提供为准。

85．国家组织药品集中带量采购的中选药品品种会扩大吗？

会。按照国家、省统一部署要求，我州逐步扩大中选药品的品种，预计到2025年将达到500个品种。

86．患者在哪里才能买到国家组织药品集中带量采购药品？

患者可在参加国家组织药品集中带量采购的公立医保定点医疗机构和部分民营医保定点医疗机构购买。

87．国家组织药品集中带量采购的药品价格会涨价吗？

国家组织药品集中带量采购的协议期间不会涨价。药品集中带量采购是常态化工作，所以不用着急抢购或囤药。药品是有储存条件和保质期的，如储存不当或者放置近效期，会影响药品的疗效，建议患者按需购买。

88．集中带量采购都涉及哪类高值医用耗材？

我州已落实国家组织冠脉支架、人工关节集中采购及省际联盟人工晶体、冠脉扩张球囊、冠脉药物球囊、冠脉导引导丝、起搏器、骨科创伤类等高值医用耗材的带量采购工作。这些高值医用耗材的降价幅度较大，以人工关节为例，人工髋关节平均价格从3.5万元降至7000元左右，人工膝关节平均价格从3.2万元降至5000元左右，平均降幅达82%。

89．什么是“双通道药品”？

“双通道药品”，即通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足特殊药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付。

90．都有哪些“双通道药品”？

我州执行全省统一的“双通道药品”目录，共260种，查询方法如下：使用电脑打开吉林省医疗保障局官网，在首页“政务服务”选择“医保目录”，点击“吉林省基本医保“双通道药品”名单”，下载后即可查看。

91．“双通道药品”怎么进行报销？

按照全省统一要求，职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险使用“双通道药品”个人先行自付比例分别为20%、30%（部分药品按统筹区乙类执行）。

五、基金监管部分

92．为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为？

医保基金是老百姓的 “救命钱”，具有“专款专用”的性质,将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为, 最终损害的将是每一个参保人的切身利益。

守护医保基金安全,促进基金有效使用,人人有责。近年来, 欺诈骗取医保基金的行为多发频发,严重损害基金安全,损害广大参保人员切身利益,必须坚决予以打击。

93．哪些违法违规使用医保基金的行为可以举报？

自然人、法人发现违反《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定造成医保基金损失或者骗取医保基金支出的可以向医疗保障部门举报。

94．举报予以奖励的条件是什么？

举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为造成医疗保障基金损失，并且被举报对象受到协议处理、行政处理或者被追究刑事责任；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法应予以奖励的必备条件。

95．举报不予以奖励的情形有哪些？

举报人及举报事项有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员;

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为;

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报;

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系;

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序;

（六）其他依法依规不予奖励的情形。

96．举报奖励的额度是多少？

对举报线索查实应按比例支付的奖励资金，最高不超过20万元，最少不低于200元。

97．延边州违法违规使用医保基金举报电话是多少？

延边州医保局：0433-2879178

延吉市医保局：0433-2317575

图们市医保局：0433-3660060

敦化市医保局：0433-6336669

珲春市医保局：0433-8176066

龙井市医保局：0433-3259322

和龙市医保局：0433-4227151

汪清县医保局：0433-8818110

安图县医保局：0433-5896305

98．《医疗保障基金使用监督管理条例》的适用范围有哪些?

《条例》适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

此外，职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。城乡居民大病保险资金的使用按国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

99．定点医药机构涉及医保基金的一般违法行为有哪些?

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

100．定点医药机构涉及医保基金的一般违法行为会受到什么处罚？

由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

101．定点医药机构违反医保管理制度的违法行为有哪些？

（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

102．定点医药机构违反医保管理相关制度的违法行为会受到什么处罚？

由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

103．定点医药机构的欺诈骗保行为有哪些？

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

104．定点医药机构实施欺诈骗保行为会受到什么处罚？

由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

105．参保人涉及医保基金的违法行为有哪些？

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

106．参保人违反医保基金使用的违法行为会受到什么处罚？

由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。

个人以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除上述处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

107．涉及刑事案件的欺诈骗保行为会受到什么处罚？

诈骗公私财物, 数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。