鞍山：关于“医保报销”那点事儿（一）-社百网(社保100)

关于“医保报销”，是每个参保人都十分关注的事儿----“我参保后，一旦生病能享受到什么样的医保待遇？”“哪些医药费用给报销？具体能报销多少？”今天就和大家说说这个都比较关心的话题。

说到“医保报销”问题，首先从大的方面说，主要受四个方面因素影响：

1、医保身份类别

医保身份类别是指——参加的是职工医保还是居民医保？如果你参加的是职工医保，你是在职职工还是退休人员？医保身份类别不同，相应的医保待遇是不一样的。简单地说，职工医保的待遇要比居民医保高一些，从住院报销比例看，大致要相差约10个百分点（80%-70%）；退休人员的待遇要比在职职工高一点，住院报销比例一般相差5个百分点（85%-80%）。

2、就诊医疗类别

就诊医疗类别是指——在普通门诊就医还是住院治疗？另外，还要看你是不是门诊慢特病？总体上，普通门诊的待遇要低一些，住院治疗的待遇要高一些；门诊慢特病一般比照住院待遇甚至还要更高一些，一些特殊病种如器官移植患者、透析患者等，其报销比例要更高一些（90%）。

３、就诊医疗机构

就诊医疗机构是指，你在哪个级别的医院看病？是三级以上的大医院，还是二级以下的基层医疗机构？一般来说，你就医医院的等级越高，其起付标准（门槛费）越高、统筹支付比例（报销比例）越低；就医医院的等级越低，其起付标准（门槛费）越低、统筹支付比例（报销比例）越高。换句话说，在基层医疗机构的保障待遇水平要高一些。这是与国家分级诊疗政策相一致的，是为了引导患者根据自己的病情治疗实际需要来合理地选择到哪里去看病就医，小病尽量在基层医疗机构解决，避免生病后不分轻重缓急一窝蜂地往大城市里的大医院跑，造成医疗资源的挤兑。

4、就诊医疗地域

说到医保待遇的高低，还要看就医地——也就是在本地看病还是到异地就医？一般说来，异地就医要比本地就医的待遇降低一些。

这里先给大家简要科普几个关于医保的专业名词：①起付线（起付标准、门槛费）；②报销比例（统筹支付比例）；③封顶线（最高支付限额）；④“两定”；⑤“三大目录”，这些名词术语都是直接关系到我们的医保待遇的。

其中，报销比例（统筹支付比例）比较容易理解，顾名思义就是我们参保后在医药机构看病吃药发生的费用按照什么比例享受医保报销的待遇。从医保支付的角度，就是医保统筹基金按照什么比例给参保人支付，简称：统筹支付比例。“两定”是医保定点医疗机构和定点零售药店简化后的统称。对于参保人来说，一般情况下（急诊除外），参保人只有在“两定”机构即定点医疗机构和定点零售药店发生的符合基本医疗保险规定的医药费用（以下简称“合规费用”）方可由医保基金予以支付。“三大目录”，指的是按国家规定纳入医保统筹支付范围的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。这是医保政策关于医保报销执行范围的最基本的遵循。换句话说，参保人在“两定”机构看病吃药治疗，哪些药品和项目医保给报销？哪些药品和项目医保不给报销？主要看“三大目录”----目录内的，可按规定享受医保待遇；目录外的，就要由患者自费承担了。

未完待续······

下期重点说说“起付线”和“封顶线”。

来源：鞍山市医疗保障局