鞍山：关于“医保报销”那点事儿（二）-社百网(社保100)

关于“医保报销”，是每个参保人都十分关注的事儿----“我参保后，一旦生病能享受到什么样的医保待遇？”“哪些医药费用给报销？具体能报销多少？”今天就和大家说说这个都比较关心的话题。

今天，重点说说“起付线”和“封顶线”。

“ 起 付 线 ”

所谓“起付线”是指参保人在医院看病治疗结算时，要先自付一定的金额后才能开始进行医保报销。这个需要“个人先自付的一定金额”的标准，就是医保的“起付线”。在商业健康保险中一般称之为：“免赔额”（deductible），规范的医保专业术语是医保统筹基金的“起付标准”，老百姓通常形象地称之为“门槛费”。按照医保政策规定，超过“起付线”以上的符合基本医疗保险有关规定的医疗费用（以下简称“合规费用”），由医保统筹基金按一定的比例支付；“起付线”以下的合规费用由参保人个人负担。需要说明一点的是：这个“起付标准”其实也是参保人实际发生的医疗费用，并不是医疗机构或医保部门额外收取的费用，更不是什么“乱收费”或“增加患者负担”，只不过按医保政策规定这笔费用需要由参保人个人负担。另外，这个“起付线”不是一成不变的，可根据各统筹区医保基金收支情况适时进行必要的调整。

“ 封 顶 线 ”

“封顶线”是从医保基金给付的角度进行界定并采用的一个概念，规范的医保专业术语是医保统筹基金支付的“年度最高限额”。换句话说，就是参保人在一个自然年度内生病住院治疗，基本医疗保险统筹基金能够给报销的最高额度。超过这个最高额度的医药费用，基本医保统筹基金不予报销，通常可由大病保险按政策规定再予以一定偿付。

为什么要设置“起付线”和“封顶线”？

一是控制道德风险，防范过度医疗。

“起付线”要求参保人自付一定金额后才能报销，可减少和降低一些不必要的医疗需求（比如：小病大治、轻微症状却频繁就医等），将有限的医疗资源优先用在参保人实际上更需要的地方。而“封顶线”通过限制医保的最高报销额度，可在一定程度上避免少数高成本的病例过度消耗基本医保统筹基金，确保多数人的基本保障权益。

二是维持医保基金的可持续性。

医保制度的建立和运行离不开强有力的资金保障，而医保基金要实现安全稳定运行和可持续发展，必须坚守一条不可突破的“底线”，那就是“以收定支，收支平衡，略有结余”。为此，国家专门划定了一条警戒红线：一个统筹区医保基金累计结余必须足以支付当地6--9个月的基本医疗费用支出。正因如此，医保制度实施以来，各级医保部门始终把维护医保基金安全稳定运行和可持续发展作为首要任务，采取多种手段严格控制医保基金支出，防止因过度报销导致基金赤字，设置“起付线”和“封顶线”，是其中的重要手段之一，特别是“封顶线”的设置，可以说是为有效控制医保基金的支出风险划定了一条安全控制线。

三是改善就诊结构，规范医疗秩序。

根据《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示，目前占医疗机构总数10%的三级医院（2023年为3855家），承担了全国27.5%的门诊量和近50%的住院服务，就诊结构呈现倒三角形，大城市大医院人满为患，专家号一号难求，而基层医疗机构门可罗雀，甚至陷入生存都难以为继的困境。医保部门通过对不同级别的医疗机构设置差异化的起付线，其目的是鼓励和引导参保患者根据自己的病情选择医疗机构，小病、普通的常见病尽量在基层医疗机构解决，大病、疑难杂症再到三级三甲医院就诊，逐步实现分级就医，进而构建起“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的分级诊疗体系。

四是照顾弱势群体，促进社会公平。

我们的医保是国家为保障广大人民群众医疗保障权益而做出的一项重大的制度性安排，坚持公平普惠、互助共济是基本原则，参保人不分年龄、身份和身体状况，相对平等地分担参保缴费的义务，也相对平等地享受医疗保障待遇并适度向弱势群体倾斜，体现的是风险共担、共建共享的社会保险理念，也是国家保障制度维护社会公平正义的具体实践。“起付线”的设置，充分考虑了参保人的经济承受能力，并针对医院等级的不同实行了差异化设置，对年度内多次住院治疗的参保患者实行了“逐次递减”的办法；“封顶线”的设置，可有效避免高收入群体过度占用公共医疗资源，而低收入人群则可以通过医疗救助等补充保障政策获得更多的支持与帮扶，这也充分体现了“医保”制度作为社会财富二次分配的重要手段平衡调节功能的有效发挥，对缩小贫富差距、促进社会公平正义起到了积极的推动作用。

综上所述，设置统筹支付的“起付线”和“封顶线”，是基于“风险共担”“责任分担”的保险原理而作出的基本制度规则，是世界各国医疗保险制度设计和管理实践中的普遍做法，也是防范和化解医保基金滥用风险的有效的政策性工具。但由于“起付线”的费用由参保人个人负担，“封顶线”的设置又让一些身患重病花费医疗费用较多的参保人担心自付压力过大、自身难以承受。因此社会上一直就有关于取消“起付线”和“封顶线”的呼声，在近几年的全国“两会”上也有一些代表委员提出过与此相关的意见和建议。对此，我们应当保持清醒的头脑和审慎的态度，既要充分考虑减轻参保人医疗负担的合理性因素，也要坚持守住防范和化解医保基金滥用风险的底线思维。据了解，目前在有些地方已经采取了“取消或降低基层医疗机构门诊或住院报销起付线”的做法，也有很多地区对门诊慢特病等特殊病种和医疗救助对象等特殊困难群体采取了降低“起付线”和提高“封顶线”的做法。这些做法固然不失为一种积极的探索和尝试，但不宜盲目扩大，更不能借此否定“起付线”和“封顶线”在医保制度中存在的意义。

除了前面介绍的几个关于医保的专业名词之外，说到医保报销问题，大家还应该了解，我们国家的医保是从“地方统筹”开始起步的，目前尚处于“市级统筹”阶段，刚刚开始启动推进“省级统筹”。“地方统筹”，意味着各个地方的医保政策包括待遇保障政策并不完全一致。也就是说，各地的医保待遇水平是有差距的。总体上看，一些经济发达地区的医保筹资标准较高，其医保待遇水平也相对较高；一些经济欠发达地区的筹资标准较低，其医保待遇水平也相应地要低一些。

另外，大家还应该知道，一个地方的医保待遇水平不是一成不变的，“起付线”“封顶线”“报销比例”和“三大目录”等，都可以且应当随着经济社会发展，特别是随着医保基金的支付保障能力的增强而适时适度作出相应的调整。就拿社会比较关注的医保药品目录政策来说吧，大家知道，国家医保局成立后对医保药品目录的调整进入到“一年一次”的快节奏，自2018年以来已先后六次颁布调整后的最新基本医保药品目录，目前纳入医保目录药品的数量已增加至3159种，其中西药1765种、中成药1394种、中药饮片892种，并建立了以新药为主体的医保准入和谈判续约机制，越来越多的新药、特效药，包括一些在西方发达国家新研制并成功进入临床应用的创新药（以抗肿瘤治疗的靶向药为最具代表性）开始进入我们国家的医保，并通过集采机制实现大幅度降价，有效地减轻了人民群众的医药负担。

当然，医保待遇保障政策的调整，既要尽力而为，更要量力而行。必须坚持立足于国情、省情、市情，必须坚持一切从实际出发，不能超越经济社会的发展阶段，不能超出医保基金的承受能力，不能陷入“泛福利化”的陷阱。换句话说：医保的保障待遇水平要与你所在这个地区的经济社会发展实际相结合、与你所在这个地区的医保基金规模和支付保障能力相匹配，否则“收不抵支”导致医保基金长期处于“透支穿底”的状态，将无力支撑“可持续发展”，医保制度难以维系，最终受影响的是我们每一个参保人的利益。

未完待续······

下期重点介绍一下普通门诊待遇和住院待遇。

来源：鞍山市医疗保障局