揭阳市医保就医指南——待遇保障篇-社百网(社保100)

职工医保待遇起止时间

职工医保按月缴费，在职职工自缴费次月起享受待遇，停止缴费次月起停止待遇。

失业人员在领取失业保险金期间享受相应的职工医保待遇，自符合失业保险金领取条件的次月起享受待遇。

灵活就业人员初次参加基本医疗保险的，自在本市办理参保缴费之月起，6个月后享受基本医疗保险待遇。

居民医保待遇起止时间

居民医保按年缴费的，在集中征缴期内办理下一年度参保缴费手续后，不设等待期，从次年1月1日起享受待遇。未在集中征缴期内参保缴费或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。修复等待期的缴费标准按照当年度我市的个人缴费标准。

个人缴费部分由政府资助参保的困难人员、经审核符合条件的新生儿、已办理职工医保中止手续的人员、新迁入揭阳市户籍人员、中途转入揭阳市就读的在校学生、刑满释放人员、退役士兵等特殊群体，在当年医保年度内可以按规定中途参加居民医保，办理参保缴费手续，不设等待期。其中，新生儿监护人可凭新生儿出生医学证明，于新生儿出生180天内在我省任一统筹地区办理城乡居民基本医疗保险参保缴费，不受户籍地或者居住地限制，自出生之日起所发生的符合规定的医疗费用均纳入医保报销范围。

参保关系转移接续

职工医保参保人在省内转移接续的，参保人在转出地最后一次缴费的次月，仍享受转出地的职工医保待遇。在转移接续前连续缴费未中断的，参保人在转入地参加职工医保后，自缴费次月起享受转入地的职工医保待遇，确保待遇享受无缝衔接。

①在转移接续前中断缴费3个月（含）以内的，参保人可按规定办理中断缴费期间的职工医保费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受，但不得重复享受待遇。中断缴费3个月以上的，待遇享受等待期为6个月。

②参保人已连续2年（含）以上参加基本医疗保险，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系，中断缴费3个月（含）以内的，可按规定办理基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，待遇享受等待期为6个月。

参保人在定点医疗机构实际发生的“三大目录”支付范围内的医疗费用，需先自行承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按支付比例报销。

住院起付标准、支付比例与最高支付限额

（一）基本医疗保险

温馨提示：

现有县域三级定点医院有：普宁市人民医院、普宁华侨医院、普宁市中医医院、普宁市妇幼保健计划生育服务中心。

（二）大病保险

参保人在保险期间超过基本医疗保险统筹基金起付标准部分的医疗费用，在基本医疗保险支付待遇后，个人年度累计自付的符合基本医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的费用（包括基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额内应由个人支付的住院费用、超过基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额的住院费用，简称“自付费用”)超过1万元以上的，由承保机构按以下标准赔付：

普通门诊支付比例与最高支付限额

普通门诊不设起付标准。支付比例、支付限额如下：

温馨提示：

居民医保参保人门诊就医登记间隔期不少于5天，间隔期少于5天的统筹基金不予支付。

门诊特定病种支付比例与最高支付限额

门诊特定病种不设起付线，政策范围内支付比例按照住院标准执行。参保人选定的门特定点医疗机构为异地医疗机构的，经医保经办机构进行转外就医备案的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员门特报销比例按照市内住院报销比例执行。

门诊特定病种实行月度支付限额，统筹基金支付金额计入参保人年度基本医疗保险最高支付限额。参保人同时患有多个病种的，月度支付限额按照定额标准最高的病种定额计算。

揭阳市基本医疗保险门诊特定病种

待遇标准及费用限额表