职工医疗保险政策

1、什么是职工基本医疗保险、基金如何筹集？

职工基本医疗保险是适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

职工医保费由用人单位和职工共同缴纳。自2024年1月起，用人单位缴费比例调整为上年度职工工资总额的8%（含生育保险1%）。其中，机关事业单位按上年度职工工资总额的7.3%缴费，享受职工医保和生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。职工缴费比例为本人上年度工资收入的2%，全部划入本人个人账户。其中个人工资低于全省上年度在岗职工平均工资60%的，以全省上年度在岗职工平均工资的60%为缴费基数；超过300%的部分不计入缴费工资基数。

灵活就业人员以不低于全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的标准为缴费基数，按7%缴纳职工医保费（不建立个人账户），也可按9%缴纳职工医保费（其中2%划入个人账户）。灵活就业人员享受职工医保和生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。

2、职工基本医疗保险个人账户是如何建立的？

退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员每月划入额度为100元，70周岁及以上退休人员每月划入额度为125元。按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的灵活就业人员，个人账户划入金额按本规定执行。在职职工个人缴费资金全部划入个人账户。

3、职工基本医疗保险的住院报销起付标准、最高支付限额和报销比例是怎样规定的？

我市一、二、三级医院起付标准分别为200元、500元和650元。年度内第二次住院的起付标准在第一次住院的基础上降低50％，第三次及以上住院的，不再设置起付标准。职工基本医疗保险的最高支付限额为20万元。在一、二、三级医院的报销比例分别如下：

4、什么是职工基本医疗保险门诊统筹？待遇是怎样规定的？

职工基本医疗保险普通门诊统筹，是指参保人因治疗常见病、多发病在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目范围的门诊(含急诊）医药费用，由基本医疗保险统筹基金支付的制度。

2024年，一、二、三级定点医疗机构普通门诊起付标准分别为200元、300元、400元，基金支付比例分别为80%、70%、60%，退休人员普通门诊基金支付比例较在职人员提高5个百分点，在职职工年度统筹基金支付限额为4000元，退休人员为5000元。对超过年度统筹基金支付限额以上的费用，由大额医疗补助资金支付，支付限额1000元。参保职工与基层医疗卫生机构签约开展个性化健康管理服务的，按照60岁以下参保人员10元/年、60岁及以上老年人50元/年标准由普通门诊统筹基金支付，支付金额计入个人普通门诊年度最高支付限额。参保职工普通门诊待遇执行基本医疗保险待遇免责期和待遇享受期。

普通门诊统筹待遇仅限参保职工本人使用，家庭成员之间不得通用。一个医疗年度内统筹基金支付限额仅限当年使用，当年度未使用完的额度不结转、不累加到次年度。

5、什么是大额医疗补助？职工大额医疗补助金如何筹集？大额医疗补助的最高支付限额是多少？

大额医疗补助是在基本医疗保险的基础上，为解决大病患者的高额医疗费用而建立的大额医疗补助制度。职工大额医疗费用补助由医保基金和个人缴费共同筹资，每人每年暂按130元标准筹集，其中：参保职工个人缴费30元，基本医疗保险统筹基金划拨100元。

一个自然年度内，参保职工发生的住院和门诊医疗费用经基本医疗保险按规定支付后，政策范围内个人负担部分纳入职工大额医疗费用补助范围进行分类保障。

保障一：超出基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上部分的政策范围内住院（含门诊慢特病）医疗费用，按92%比例支付，年度最高支付限额85万元。

保障二：经基本医保和保障一支付后，个人负担的政策范围内住院（含门诊慢特病）医疗费用，按起付线0.8万元、85%比例支付，年度最高支付限额40万元。

保障三：对参保职工发生的政策范围内门（急）诊医疗费用，超过基本医疗保险普通门诊统筹基金年度支付限额以上的部分，由大额医疗补助资金继续支付，年度最高支付限额1000元。

保障四：原省定大病保险特殊疗效药品起付标准2万元，起付标准以上部分支付比例80%，年度最高支付限额40万元。

保障五：治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病的必需特殊疗效药品起付标准2万元，实行分段报销：2万元以上、40万元以下的部分支付80%；40万元（含）以上部分支付85%，年度最高支付限额90万元。

6、门诊慢特病是什么？

门诊慢特病医疗，是指临床诊断和诊疗方案明确，长期依靠门诊治疗维持病情稳定，经认定纳入包含的病种范围后，在签约定点医疗机构发生的相关门诊检验检查、用药及治疗。

门诊慢特病病种有49种：1 、恶性肿瘤（门诊治疗），2、器官或组织移植抗排异治疗，3、尿毒症透析治疗，4、骨髓增生异常综合征，5、血友病，6、白血病，7、再生障碍性贫血，8、原发性骨髓纤维化，9、严重精神障碍，10、耐多药结核（MDR-TB）、广泛耐药结核（XDR-TB）,11、免疫性血小板减少症，12、原发性血小板增多症，13、真性红细胞增多症，14、高血压合并症，15、冠心病，16、肺源性心脏病，17、慢性心力衰竭，18、慢性肾脏病，19、肾病综合征，20、重症肌无力，21、脑出血，22、脑梗死 ，23、帕金森病及帕金森综合征，24、癫痫，25、运动神经元病，26 、肝豆状核变性，27、阿尔茨海默症，28、慢性阻塞性肺疾病，29、肺间质纤维化，30、系统性红斑狼疮，31、类风湿性关节炎，32、多发性肌炎（皮肌炎），33、系统性血管炎，34、脊柱关节炎（强直性脊柱炎），35、系统性硬化症（硬皮病），36、干燥综合征，37、糖尿病伴有并发症，38、股骨头坏死，39、其他精神障碍，40、生长激素缺乏症，41、视力残疾儿童康复治疗、听力残疾儿童康复治疗、言语残疾儿童康复治疗、智力残疾儿童康复治疗、孤独症儿童康复治疗、脑瘫儿童康复治疗、肢体残疾儿童康复治疗，42、肺结核、肺外结核，43、慢性乙型病毒性肝炎，44、慢性丙型病毒性肝炎，45、肝硬化，46、神经系统良性肿瘤门诊治疗，47、进行性肌营养不良，48、人类免疫缺陷（HIV）病，49、苯丙酮尿症、四氢生物喋呤（BH4）缺乏症。

药品单独支付机制。对部分门诊治疗费用相对较高、治疗用药单一、诊疗路径明确的病种纳入药品单独支付管理。参保人经资格认定备案后，在具备相关诊疗资质和诊疗能力的定点医药机构使用国家谈判药品（含谈判协议期满后药品）且符合药品限定支付范围的费用，由基金单独支付。门诊药品单独支付病种：1.银屑病；2.中重度特应性皮炎；3.肺动脉高压；4.便秘型肠易激综合征（IBS-C）；5.克罗恩病；6.溃疡性结（直）肠炎；7.脊髓性肌萎缩症；8.亨廷顿舞蹈病；9.多发性硬化；10.遗传性血管性水肿（HAE）；11.C型尼曼匹克病；12.肢端肥大症；13.子宫内膜异位症；14.黄斑病变；15.戈谢病；16.庞贝氏病；17.法布雷病；18.转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病；19.视神经脊髓炎；20.阵发性睡眠性血红蛋白尿症；21.非典型溶血性尿毒症综合征；22.血小板无力症；23.先天性凝血因子Ⅶ（FⅦ）缺乏症；24.原发性酪氨酸血症；25.West综合征/婴儿痉挛综合征；26.地中海贫血；27.迟发性运动障碍；28.重度哮喘（根据支气管哮喘防治指南，经第4级或第5级治疗才能达到完全控制，或即使经第4级或第5级治疗仍不能达到控制者）；29.Castleman病；30.慢性非感染性葡萄膜炎；31.结节性硬化症；32.发作性睡病。

居民医疗保险政策

1、什么是居民基本医疗保险？范围是什么？

居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，采取以政府为主导，以居民个人缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为居民提供医疗需求的医疗保险制度。范围是本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民，包括农村居民，城镇非从业居民，持居住证明在本市长期居住的外地户籍居民，随父母（至少一方取得德州市居住证）居住的非本市户籍未成年子女及国家和省市规定的其他人员。

2、居民医疗保险基金如何筹资？参保居民能享受哪些医疗保险待遇？

居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。个人集中缴费时间一般为每年的9月1日至12月31日，缴纳下一年度的医疗保险费，具体缴费时间以市级通知为准。自2025年起，对未在居民医保集中缴费期参保缴费或未连续参保缴费的人员，设置参保缴费后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保缴费的，每多断保一年，在固定待遇等待期基础上增加1个月待遇等待期。参保人可通过缴费修复待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月待遇等待期（固定待遇等待期不变），连续断缴4年及以上的，修复后待遇等待期（含固定等待期）不少于6个月。缴费参照当年参保地的个人缴费标准，断保期间发生的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付。医疗保险待遇包括：基本医疗保险、大病医疗保险。

3、基本医疗保险包含哪些方面？

包含住院待遇、门诊慢特病待遇、普通门诊待遇、高血压糖尿病患者门诊待遇。

（一）政策范围内住院费用的医疗待遇：

（二）门诊慢特病待遇

门诊慢特病医疗，是指临床诊断和诊疗方案明确，长期依靠门诊治疗维持病情稳定，经认定纳入包含的病种范围后，在签约定点医疗机构发生的相关门诊检验检查、用药及治疗。

门诊慢特病病种有49种：1 、恶性肿瘤（门诊治疗），2、器官或组织移植抗排异治疗，3、尿毒症透析治疗，4、骨髓增生异常综合征，5、血友病，6、白血病，7、再生障碍性贫血，8、原发性骨髓纤维化，9、严重精神障碍，10、耐多药结核（MDR-TB）、广泛耐药结核（XDR-TB）,11、免疫性血小板减少症，12、原发性血小板增多症，13、真性红细胞增多症，14、高血压合并症，15、冠心病，16、肺源性心脏病，17、慢性心力衰竭，18、慢性肾脏病，19、肾病综合征，20、重症肌无力，21、脑出血，22、脑梗死 ，23、帕金森病及帕金森综合征，24、癫痫，25、运动神经元病，26 、肝豆状核变性，27、阿尔茨海默症，28、慢性阻塞性肺疾病，29、肺间质纤维化，30、系统性红斑狼疮，31、类风湿性关节炎，32、多发性肌炎（皮肌炎），33、系统性血管炎，34、脊柱关节炎（强直性脊柱炎），35、系统性硬化症（硬皮病），36、干燥综合征，37、糖尿病伴有并发症，38、股骨头坏死，39、其他精神障碍，40、生长激素缺乏症，41、视力残疾儿童康复治疗、听力残疾儿童康复治疗、言语残疾儿童康复治疗、智力残疾儿童康复治疗、孤独症儿童康复治疗、脑瘫儿童康复治疗、肢体残疾儿童康复治疗，42、肺结核、肺外结核，43、慢性乙型病毒性肝炎，44、慢性丙型病毒性肝炎，45、肝硬化，46、神经系统良性肿瘤门诊治疗，47、进行性肌营养不良，48、人类免疫缺陷（HIV）病，49、苯丙酮尿症、四氢生物喋呤（BH4）缺乏症。

药品单独支付机制。对部分门诊治疗费用相对较高、治疗用药单一、诊疗路径明确的病种纳入药品单独支付管理。参保人经资格认定备案后，在具备相关诊疗资质和诊疗能力的定点医药机构使用国家谈判药品（含谈判协议期满后药品）且符合药品限定支付范围的费用，由基金单独支付。门诊药品单独支付病种：1.银屑病；2.中重度特应性皮炎；3.肺动脉高压；4.便秘型肠易激综合征（IBS-C）；5.克罗恩病；6.溃疡性结（直）肠炎；7.脊髓性肌萎缩症；8.亨廷顿舞蹈病；9.多发性硬化；10.遗传性血管性水肿（HAE）；11.C型尼曼匹克病；12.肢端肥大症；13.子宫内膜异位症；14.黄斑病变；15.戈谢病；16.庞贝氏病；17.法布雷病；18.转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病；19.视神经脊髓炎；20.阵发性睡眠性血红蛋白尿症；21.非典型溶血性尿毒症综合征；22.血小板无力症；23.先天性凝血因子Ⅶ（FⅦ）缺乏症；24.原发性酪氨酸血症；25.West综合征/婴儿痉挛综合征；26.地中海贫血；27.迟发性运动障碍；28.重度哮喘（根据支气管哮喘防治指南，经第4级或第5级治疗才能达到完全控制，或即使经第4级或第5级治疗仍不能达到控制者）；29.Castleman病；30.慢性非感染性葡萄膜炎；31.结节性硬化症；32.发作性睡病。

（三）普通门诊待遇

参保居民在村（站）级、乡镇（社区）定点医疗机构发生的政策范围内门诊医药费用，不设起付线，基金支付比例65%，年度基金最高支付限额300元。参保居民与基层医疗卫生机构签约开展个性化健康管理服务的，按照60岁以下参保人员10元/年、60岁及以上老年人50元/年标准由普通门诊统筹基金支付，支付金额计入个人普通门诊年度最高支付限额。

（四）高血压、糖尿病（简称“两病”）患者门诊用药保障

“两病”即高血压、糖尿病。参加我市居民基本医疗保险，经一级及以上医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗的患者，在协议定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由医保统筹基金支付。具体标准：“两病”患者在二级及以下协议医疗机构购药，政策范围内药品费用，医保基金支付比例为75%。单纯高血压和糖尿病（不使用胰岛素治疗）患者，医保基金年度最高支付限额分别为300元、400元，糖尿病（用胰岛素治疗）和同时患 “两病”的患者，医保基金年度最高支付限额均为600元。

“两病”患者并发合并症的，达到门诊慢特病条件的，可及时申请门诊慢特病待遇，两种待遇不能同时享受。

申请流程：

（1）申请人提供近期住院病历或连续门诊病历、长期用药记录及相关检查化验报告到市内任何一家一级及以上协议定点医疗机构医保科填写《高血压糖尿病确认信息表》。

（2）定点医疗机构对申请资料按时审核。

（3）审核通过人员携带确认信息表到门诊用药定点医疗机构进行系统登记，登记当日即可享受待遇。

4、大病保险补偿标准是多少？

居民大病保险范围与居民基本医疗保险相衔接，个人无需另行缴费，补偿标准如下：

5、参保女性住院分娩补偿标准是多少?

参加居民基本医疗保险的女性参保人员住院分娩，由居民基本医疗保险统筹基金给予限额补助，自2023年5月1日起，补助标准提高至3000元。实际发生费用低于限额的据实结算，超过限额的部分由个人负担。

6、参保居民一个医疗年度可累计报销多少？

居民医疗保险参保人员一个医疗年度内，基本医疗保险15万元，大病保险40万元，合计可最高支付55万元。

7、对意外伤害费用报销是如何规定的？

参保居民因无责任方造成的意外伤害，政策范围内的住院医疗费用报销比例与自然疾病相同；在校学生因无责任方造成的意外伤害门急诊费用，统筹范围内的费用报销80%，年度最高支付1000元。