锅炉工猝死工厂申请理赔被拒，法院：保险公司承担雇主责任险赔偿-社百网(社保100)

某造纸厂的锅炉工人在工作时猝死，厂方在赔付家属后向保险公司理赔被拒，遂将某保险公司诉至法院。近日，新京报记者获悉，北京市朝阳区人民法院公开开庭审理此案，认定该名工人在工作中死亡符合保险条款中“视同工伤”的情形，属于保险的理赔范围，依法判决某保险公司赔偿某造纸厂保险金50万元。

员工猝死后锅炉厂申请保险理赔被拒，起诉对方要求赔偿获支持

新京报记者了解到，2023年11月某日傍晚，某造纸厂锅炉工邹先生上班时突然晕倒昏迷，工厂老板余某等人发现后对其施救并拨打急救、报警电话。邹先生经急救医生到场抢救后无效死亡，死亡原因为猝死。经调解，某造纸厂与邹先生的家属签订调解协议书，约定由造纸厂赔偿54.01万元。

某造纸厂曾为邹先生投保有雇主责任险，其中死亡赔偿金为50万元。造纸厂依约向邹先生家属支付赔偿款后基于投保的雇主责任险向某保险公司申请保险理赔却遭拒绝，故诉至法院要求某保险公司赔偿50万元及利息。

某保险公司代理人当庭答辩称，“工伤或视同工伤情形”属于案涉雇主责任险的理赔范围，但保险合同明确约定“工伤或视同工伤情形”的确定应以社会保险行政部门出具的工伤认定决定为准，被保险人申请理赔时应提交工伤认定书。前述有关必须进行工伤认定的条款属于保险责任条款而非免责条款。现某造纸厂拒绝进行工伤认定，由此导致的保险拒赔责任应由其自行承担。

朝阳法院经审理认为，案涉保险条款已经明确工伤或视同工伤的情形按《工伤保险条例》及各地实施办法中的规定进行认定，而《工伤保险条例》对于何种情况认定工伤、何种情况认定为视同工伤有明确的规定，本案中可以根据某造纸厂提交的材料判断案涉事故是否属于保险责任的范围。虽然必须进行工伤认定的相关条款未记载于责任免除部分，但根据某保险公司的答辩意见可知，其将工伤认定视为其理赔的前提要件，在不满足该要件的情况下则不予理赔，因此该相关条款实质上免除了保险人的责任。

同时，保险责任条款和免责条款的区分不应以其在保险条款中处于“保险责任”抑或“责任免除”位置来判断，而是要实质审查相关条款是否实质地、不合理地减轻或免除了保险责任，并结合个案情况考虑被保险人与保险人之间的利益平衡、公平原则等因素进行认定。雇主责任险是民事主体之间的法律行为，属于自愿性的商业保险。工伤保险和雇主责任险不存在替代关系，各自有独立的目的和赔偿范围，本案中以工伤认定作为雇主责任险的理赔前提将会限缩保险人的保险责任。故法院认为本案中有关进行工伤认定的条款性质上应属免责条款。在某保险公司未提交证据证明对上述免责条款进行提示说明的情况下，不应对某造纸厂产生效力。

虽然某造纸厂未申请进行工伤认定，但属地派出所出具的《情况说明》记载内容表明邹先生的死亡发生在工作时间和工作岗位，其死亡具有突发性、紧急性，满足突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡的情形，故邹先生的死亡符合认定视同工伤的情形，属于案涉保险的理赔范围。

宣判当日，法院当庭向某造纸厂发送了关于“依法保障劳动者权益”的司法建议，向保险公司发送了“关于保险免责条款界定以及提示说明义务履行”的司法建议。

目前，一审判决尚未生效。

法官提示：用人单位应充分了解工伤保险和雇主责任险的区别

法官提示，雇主责任险是以被保险人（雇主）因其工作或工作有关的活动时遭受职业伤害或者视同职业伤害而依法应承担的经济赔偿责任作为保险标的的一种责任保险。雇主责任险作为一种有效转移风险的财产险近年来得到很多用人单位的青睐，该保险转嫁了雇主对受伤员工的赔偿责任，将大额赔偿金额转化为小额的保费支出，避免较大的经济责任给用人单位特别是小微企业带来的沉重负担，保障了企业合法权益的同时，有利于协调雇佣关系，有效维护企业稳健发展。

对于保险公司而言，保险责任条款与免责条款的区分不应以其在保险条款中处于“保险责任”抑或“责任免除”位置来判断，而应考量相关条款是否实质地、不合理地减轻或免除保险责任。保险公司在拟定保险条款时应根据条款的实质内容确定条款性质，并安排条款在保险合同中所处的位置，凡是实质地减轻或免除保险责任的条款，无论处于保险合同中的任何位置，均建议使用加粗加黑的方式予以提示。

《保险法》区分保险合同一般条款以及免除责任条款对保险人承担的说明义务分别进行规定，即对一般条款，保险人承担说明义务；对免除责任条款，保险人要承担更高的提示说明义务，要达到明确说明的标准。因此，除了在保险合同中以加粗加黑的方式进行提示外，保险公司应综合运用网页、音频、视频等方式对免责条款予以提示和说明，避免投保和理赔时“宽进严出”，并且留存好相关证据备查。

对用人单位而言，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十三条及《工伤保险条例》第二条的相关规定，用人单位应为本单位全部职工缴纳工伤保险费。用人单位为员工缴纳工伤保险是法定强制的义务，也是对员工权益的保障和社会责任的履行。雇主责任险以营利为目的，是分散雇主风险的一种方式；工伤保险以社会效益最大化为原则，是职工享有的一项基本权益，用人单位投保雇主责任险不能免除为员工缴纳工伤保险的法定义务。用人单位应充分了解工伤保险和雇主责任险的区别，在投保雇主责任险时应详细阅读保险条款，充分了解不同雇主责任险产品下投保人的权利和义务以选择适合自身经营状况的保险产品，同时避免在后续理赔时产生纠纷。

新京报记者 慕宏举 编辑 刘倩 校对 杨利