隐瞒、虚构事实诈骗医保基金 被判拘役四个月并处罚金-社百网(社保100)

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，然而在利益的驱使下，却有一些人投机取巧，自作聪明虚构事实骗取医保基金。近日，福建省宁化县人民法院审结一起隐瞒、虚构事实骗取医保基金的案件，以诈骗罪判处被告人王某明拘役四个月，并处罚金人民币三千元。

　　2022年11月14日，王某明受王某斌雇请在一废弃工厂回收电线。回收过程中，因电线杆斜拉线被剪断致电线杆失去平衡，王某明从高空坠落而受伤，后被送往医院住院治疗，产生医疗费27762.80元。王某明为了达到多报医保基金的目的，隐瞒其系在劳务过程中受伤，并虚构从树上坠落的事实，获得医保基金13881.40元。

　　后王某明对其受伤一事向宁化法院提起诉讼，经民事判决，由雇主王某斌承担80%的责任，王某明承担20%的责任。即王某明骗取的医保基金为11105.12元。

　　2024年5月28日，三明市宁化医疗保障局向宁化县公安局报案，并移送王某明骗取医保基金的线索。2024年7月19日，王某明被抓获归案，后向宁化县公安局退出全部骗取的医保基金。

　　宁化法院经依法审理认为，王某明以非法占有为目的，采用虚构事实、隐瞒真相的手段，骗取医保基金11105.12元，数额较大，其行为构成诈骗罪。综合考虑王某明诈骗金额、退赃、及悔罪表现，遂作出如上判决。

　　法官提醒：欺诈骗保的行为严重破坏我国医保保险制度，损害参保人员公共利益，影响社会和平稳定。广大群众要提升风险意识和法治意识，积极参保医疗保险，并严格规范依法在医保范畴内报销医疗费用，对欺诈骗保获刑的行为，要引以为戒，切勿因小失大。

　　法条链接

　　《中华人民共和国社会保险法》第三十条：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　《中华人民共和国刑法》第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

　　法律延伸：还有哪些行为属于医保欺诈骗保行为？

　　根据2024年2月28日“两高一部”联合印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

　　（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

　　（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

　　（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

　　（4）分解住院、挂床住院；

　　（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

　　（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　定点医药机构通过实施前款规定行为骗取的医疗保障基金应当予以追缴。

　　定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，实施第一款规定的行为，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。

　　行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

　　（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

　　（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

　　（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

　　（4）重复享受医疗保障待遇；

　　（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

　　（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不属于前款第（2）项规定的冒名就医、购药。