绥化市基本医疗保险定点医疗机构定点零售药店管理办法-社百网(社保100)

  第一条 为规范和加强医疗机构、零售药店医疗保障定点(以下简称“两定机构”)管理，更好地保障广大参保人员和两定机构权益，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)等规定，结合工作实际，制定本办法。

  第二条 申请两定机构应当符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，医疗保险服务中心按照《关于印发黑龙江省医疗保障定点医疗机构评估细则(试行)的通知》(黑医保规〔2022〕1号)和《关于印发〈黑龙江省医疗保障定点医药机构准入评估经办规程(试行)〉的通知》(黑医保规〔2022〕3号)对受理的申请进行评估。

  第三条 除市医疗保险服务中心直接签订的医药保障定点服务协议外，各县(市、区)医疗保险服务中心按照属地管理原则对申请医保定点的医药机构进行审查并以属地名义与所辖区域内各定点签订“两定”医保服务协议。

  第四条 新增定点医药机构，县(市、区)医疗保险服务中心按照本办法第三条签订医保服务协议后要将《黑龙江省医疗保障定点医药机构准入评估经办规程(试行)》(黑医保规〔2022〕3号)规定的定点医药机构应当提供的申报材料、评估表、评估结果公示单等材料的扫描件以加带页码PDF格式报市医疗保险服务中心复核，市医疗保险服务中心应当在5个工作日内复核完毕，逾期未提出复核意见的，视为同意两定机构申请。

  经复核同意后的服务协议视同市医疗保险服务中心与两定机构签订，在全市范围内有效。

  第五条 专科医院、二级及以上综合医疗机构和连锁药店原则上由市医疗保险服务中心管理并与其签订医保服务协议，一级及以下定点医疗机构和单体零售药店由所属县(市、区)医疗保险服务中心管理并与其签订医保服务协议。

  市医疗保险服务中心根据“便于管理，提高效率”的原则，可以授权县(市、区)医疗保险服务中心与定点医药机构签订服务协议。

  第六条 市、县(区)两级医疗保险服务中心不得重复与各定点医药机构签订医保服务协议。

  定点医药机构统一悬挂符合《医疗保障经办大厅设置与服务规范(试行)》要求的标识牌(尺寸、格式、内容见附件3)，标识牌上不再体现县(市、区)定点医药机构字样。

  第七条 医保费用根据《绥化市基本医疗保险、大病保险医疗救助基金结算暂行规范》(绥医保发〔2022〕22号)的规定由就医地的医疗保险服务中心对定点医疗机构结算。

  第八条 与市医疗保险服务中心签订服务协议的北林区内定点医药机构发生的职工医保费用由市医疗保险服务中心进行结算。

  北林区医疗保险服务中心结算北林区内定点医药机构居民医保费用和由市医疗保服务中心结算以外的定点医药机构发生的职工医保费用。

  第九条 根据《黑龙江省医疗保障局黑龙江省财政厅关于建立黑龙江省医疗保障待遇清单制度的实施意见》(黑医保发〔2021〕37号)规定，各级医疗保障部门从医保定点医药机构中遴选出专门为门诊慢特病参保患者提供就医购药服务的医疗机构和零售药店，使用医保统筹基金进行结算。

  第十条 门诊慢特病两定机构管理应坚持以人民健康为中心，合理布局、公平公正、竞争择优、动态管理的原则，加强医疗保障精细化管理，确保为参保患者提供便捷、合理、优质医疗和药品服务。

  第十一条 各县(市、区)医疗保障行政部门根据辖区门诊慢特病的购药需求、人口密度，医保定点零售药店的管理服务能力和分布等情况，统筹合理确定门诊慢特病定点零售药店配置数量。原则上门诊慢特病定点零售药店数量之和不少于本行政区域定点零售药店总数的10%。

  第十二条 申请承担我市门诊慢特病医疗服务的医保定点医疗机构应当同时具备以下基本条件：

  (一)符合《绥化市城镇职工城乡居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊疾病管理办法》(绥医保规〔2021〕7号)规定的基本医疗保险定点医疗机构，且被纳入医保定点管理二年以上(含二年)，医保服务协议仍在有效期内;

  (二)近二年无违反医保服务协议的情况且医保服务协议每年度考核等次均在优秀以上;

  (三)近二年在医疗保险、市场监督管理、物价等方面未因违法违规受到处理;

  (四)配备诊治门诊慢特病等相应病种的专业技术人员，且至少有1名相关专业副高级及以上职称执业医师，能提供相应的诊疗方案;

  (五)配备诊治门诊慢特病相应病种的医疗设备和药剂、药品;

  (六)具备能够满足门诊慢特病就医记账和费用结算等需要的信息系统，并能向医疗保险服务机构实时上传门诊慢特病患者就医的相关信息;

  (七)建立符合协议约定的医疗保障服务站;

  (八)机构与在册职工签订劳动合同，外聘(返聘)人员有聘书或聘用合同。

  执业许可核准的诊疗科目中包含门诊慢特病种的专科医院不受本条第一款第(一)、(二)、(三)项规定期限的限制。

  第十三条 申请承担我市门诊慢特疾病药品服务的医保定点零售药店应当同时具备以下基本条件：

  (一)属于我市医保定点药店，且被纳入我市医保定点管理二年以上(含二年)，医保服务协议仍在有效期内;

  (二)近二年无违反医保协议的情况且服务协议每年度考核等次均在优秀以上;

  (三)近二年在医疗保险、市场监督管理、物价等方面未因违法违规受到处理;

  (四)药品经营品种(不含中药饮片)1500 种以上，能够提供覆盖80%以上门诊慢特病病种的针对性用药。具备符合冷链要求的储存、使用区域及设备，具备完善的冷链质量管理体系;

  (五)具有独立经营的场所，营业面积不低于80平方米;

  (六)承诺药店经营范围限门诊慢特病治疗范围内的药品及材料，经营场所不摆放、陈列除药品以外的食品、化妆品等商品;承诺不张贴“购药送券送鸡蛋(或药品以外的其他物品)”、“会员日”等促销宣传单;

  (七)药店信息系统与我市医保信息系统可实现数据实时交互，可提供实现电子流转的接口，引导患者优先使用电子医保凭证等方便快捷的方式进行结算，确保使用电子医保凭证结算率达到上级医疗保障部门规定要求。能实时上传门诊慢特病结算信息及药品入库、销售、库存等相关记录，药品匹配对照率达到 100%;

  (八)建立符合协议约定的医疗保障服务站;

  (九)向已与其签订基本医疗保险服务协议的医疗保险服务中心提出。

  与医疗保障部门签订协议，被确定为特殊药品医保定点零售药店不受本条第一款第(一)、(二)、(三)项规定期限的限制。

  第十四条 门诊慢特病定点医药机构应当遵守医疗、医保、医药等相关法律、法规、规章及有关政策，向参保人提供医保服务。

  第十五条 医疗保险服务中心负责在门诊慢特病定点医药机构的申请受理、专业评估、协议订立、协议履行、协议解除等环节，对门诊慢特病定点医药机构进行监督、管理。

  第十六条 医保定点医疗机构向医疗保险服务中心提出承担门诊慢特病医疗服务申请，应提供以下材料：

  (一)门诊慢特病医疗服务定点申请;

  (二)医疗机构执业许可证和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;

  (三)医保服务协议首、尾页复印件;

  (四)诊治门诊慢特病等相应病种的专业技术人员(责任医师)的名单和执业资格证书复印件;

  (五)与门诊慢特病医疗服务对应的内部管理制度文本;

  (六)承担各病种医药服务使用医疗保障基金的预测性分析报告;

  (七)市医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

  第十七条 医保定点零售药店向医疗保险服务中心提出承担门诊慢特病药品服务申请，应提供以下材料：

  (一)门诊慢特病药品服务定点申请;

  (二)药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;

  (三)医保服务协议首、尾页复印件;

  (四)执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;

  (五)医保专职管理人员的劳动合同复印件;

  (六)与门诊慢特病药品服务相关的处方审核管理、药品服务管理等内部管理制度文本;

  (七)承担各病种药品服务使用医疗保障基金的预测性分析报告;

  (八)市医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

  第十八条 医疗保险服务中心开展门诊慢特病服务定点新增工作按照公告、申请受理、集中评估、公示等环节进行。

  第十九条 医疗保险服务中心应明确受理新增门诊慢特病定点医药机构申请的时间(每半年至少一次)、提交申请的方式、需提供的资料等内容，并通过网站、公众号等方式向社会发布公告。

  第二十条 自愿承担门诊慢特病服务的定点医药机构应当向医疗保险服务中心提出申请，医疗保险服务中心应及时受理。对申请材料内容不全的，医疗保险服务中心自收到申请材料之日起 5 个工作日内向定点医药机构一次性告知补充内容。

  第二十一条 医疗保险服务中心应及时对受理的申请进行汇总，组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式对提出申请的定点医药机构是否具备承担门诊慢特病医药服务能力进行集中评估。

  评估小组成员或第三方机构的评估人员中应有医疗保障、信息技术等专业人员参加。自受理申请材料之日起，评估时间不超过 3 个月，定点医药机构补充材料的时间不计入评估期限。

  第二十二条 对定点医药机构纳入门诊慢特病定点管理申请的评估采用定量和定性相结合的方式，通过确定遴选标准并赋予分值，择优决定通过与不通过。

  对于评估不通过的，应当在3日内告知其理由。

  第二十三条 医疗保险服务中心应将门诊慢特病定点医药机构的新增、协议解除等变化情况及时向社会公示。

  门诊慢特病定点医药机构的新增、协议解除等公示的期限不少于5个工作日。

  第二十四条 有下列情形之一的，不予受理两定机构申请：

  (一)医疗机构以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;

  (二)医疗机构基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;

  (三)未依法履行行政处罚责任的;

  (四)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

  (五)因违法违规被解除医保服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

  (六)因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

  (七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医药机构被解除医保协议，未满5年的;

  (八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

  (九)主动提出解除医保服务协议，未满6个月再次提出申请的;

  (十)法律法规规定的其他不予受理的情形。

  第二十五条 医疗保险服务中心应向社会公布门诊慢特病定点医药机构的相关信息，包括名称、地址等，供参保人员选择，并做到实时更新。

  第二十六条 门诊慢特病定点医药机构应持续保持或优化经营环境、管理制度、人员配备、信息系统等条件，确保为参保人提供医疗和药品服务不受影响。

  第二十七条 门诊慢特病定点医药机构因法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址、营业面积和药品经营范围等重要信息变更提出变更申请，医保经办机构应及时受理，并在30 个工作日内组织评估。评估通过的可以继续提供门诊慢特病医药服务，未通过的给予 3 个月的整改期进行整改，到期后再次组织评估。仍未通过的，不得再提供门诊慢特病医药服务。

  第二十八条 门诊慢特病定点医药机构应严格执行明码标价等价格政策，完善内部价格管理制度，遵循公平、合法和诚实信用、质价相符的原则制定价格，保持价格合理稳定。

  第二十九条 门诊慢特病定点医药机构应建立健全药品、医用耗材“购、销、存”管理制度，购销存必须使用同套计算机软件系统进行管理，做到账账、账实相符。

  第三十条 药品、耗材购进手续应当包括名称、规格、剂型(型号)、产地、批准文号、数量、价格等信息，确保可追溯性。必须按照医保有关规定做好信息系统建设，保存台账等相关财务数据信息不少于 2 年。

  第三十一条 门诊慢特病定点医药机构应严格审核参保人员与社会保障卡(电子医保凭证)是否相符，参保人员因自身原因无法自行购药，委托他人代为办理时，需核对并留存门诊慢特病患者及代办人员身份证件等信息，以备核查。

  第三十二条 门诊慢特病定点医药机构应当严格执行药品有关法律法规和管理规定，做好药品的审核、登记、配送等相关服务工作，确保参保人员的用药质量;应当建立执业医师、药师处方审核制度，严格审核参保人的处方药品信息，确保参保人员的用药安全。

  第三十三条 门诊慢特病定点零售药店应依照相关法律法规严格落实凭处方购药机制。医疗保险服务中心应定期对门诊慢特病定点零售药店处方调配核对等情况现场核查，发现违反医保服务协议行为的按照服务协议处理。涉嫌违反医保法律法规的，由医疗保障行政部门依法处理。

  第三十四条 门诊慢特病定点零售药店应对门诊慢特病外配处方进行审核。门诊慢病外配处方必须由黑龙江医疗保障信息平台已贯标赋码的医保医师开具并签字盖章。门诊特病处方必须由定点医疗机构指定的责任(特病处方)医师开具并签字盖章。

  门诊慢特病定点零售药店应将门诊慢特病参保人员医保目录内药品的外配处方、购药清单等台账保存不少于 2 年，以备医疗保障部门核查。

  第三十五条 医疗保障部门根据实际需要，不断完善医保信息系统，提高对门诊慢特病人员的医保服务效率和管理实效。门诊慢特病定点医药机构应当按照全市医保信息系统建设的要求，及时做好技术接口标准对接改造工作，及时全面准确向医保信息系统传送门诊慢特病医保服务相关的医保结算和审核所需数据。

  第三十六条 医疗保险服务中心应根据定点医药机构服务质量考核标准建立门诊慢特病定点医药机构的考核制度，根据门诊慢特病定点医药机构管理的特点确定考核方式和指标。考核结果应分为优秀、良好、合格和不合格等次。考核不合格的，不得再提供门诊慢特病医药服务。

  第三十七条 门诊慢特病定点医药机构应严格执行医保相关政策和履行医保服务协议。

  医疗保险服务中心应加强对门诊慢特病定点医药机构履行医保服务协议情况的稽核审核，实现稽核审核全覆盖，对发现的违规行为，按有关规定和协议相关条款进行处理。

  门诊慢特病定点医药机构应积极配合医疗保险服务中心的稽核审核，并提供与费用审核、检查监督等相关的资料、财务账目及药品、医用耗材“进、销、存”台账清单等，拒不配合调查的应按相关规定处理。

  第三十八条 市医疗保障行政部门要通过备案审查、专项检查等手段加强对医疗保险服务中心及门诊慢特病定点医药机构落实医保服务协议的监督管理，指导各县(市、区)医疗保障行政部门加强对辖区内门诊慢特病定点医药机构的监督管理工作。

  第三十九条 新增门诊慢特病定点医药机构应当向市医疗保险服务中心提交的材料按照本办法第四条的规定执行。

  第四十条 各县(市、区)医疗保障行政部门或医疗保险服务中心作出的暂停、解除、恢复服务协议决定报市医保服务中心统一处理，不得自行在医疗保障信息平台上操作。

  第四十一条 绥化市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等门诊慢特病定点医药机构管理工作按照本办法执行。

  第四十二条 本办法施行前已被纳入门诊慢特病定点零售药店的，可以提供门诊慢特病药品服务至2023年3月31日。2023年签订服务协议时县(市、区)医疗保险服务中心将对既有门诊慢特病定点零售药店进行评估，符合本办法要求的，继续提供门诊慢特病药品服务，不符合本办法要求的，可以整改后重新提出申请。

  第四十三条 对已被纳入门诊慢特病定点零售药店实行“定期评估，动态调整”机制，县(市、区)医疗保险服务中心每两年对其是否符合本办法要求和具备提供门诊慢特病药品服务能力组织评估一次。

  第四十四条 本办法自2023年3月1日起施行。

  第四十五条 本办法由绥化市医疗保障局负责解释。