关于对《绥化市基本医疗保险定点医疗机构定点零售药店管理办法》的政策解读-社百网(社保100)

  为规范和加强医疗机构、零售药店医疗保障定点(以下简称“两定机构”)管理，更好地保障广大参保人员和两定机构权益，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)等规定，结合工作实际，制定《绥化市基本医疗保险定点医疗机构定点零售药店管理办法》。

  门诊慢特病两定机构管理应坚持以人民健康为中心，合理布局、公平公正、竞争择优、动态管理的原则，加强医疗保障精细化管理，确保为参保患者提供便捷、合理、优质医疗和药品服务。

  各县(市、区)医疗保障行政部门根据辖区门诊慢特病的购药需求、人口密度，医保定点零售药店的管理服务能力和分布等情况，统筹合理确定门诊慢特病定点零售药店配置数量。原则上门诊慢特病定点零售药店数量之和不少于本行政区域定点零售药店总数的10%。

  申请承担我市门诊慢特病医疗服务的医保定点医疗机构应当同时具备哪些基本条件?

  (一)符合《绥化市城镇职工城乡居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊疾病管理办法》(绥医保规〔2021〕7号)规定的基本医疗保险定点医疗机构，且被纳入医保定点管理二年以上(含二年)，医保服务协议仍在有效期内;

  (二)近二年无违反医保服务协议的情况且医保服务协议每年度考核等次均在优秀以上;

  (三)近二年在医疗保险、市场监督管理、物价等方面未因违法违规受到处理;

  (四)配备诊治门诊慢特病等相应病种的专业技术人员，且至少有1名相关专业副高级及以上职称执业医师，能提供相应的诊疗方案;

  (五)配备诊治门诊慢特病相应病种的医疗设备和药剂、药品;

  (六)具备能够满足门诊慢特病就医记账和费用结算等需要的信息系统，并能向医疗保险服务机构实时上传门诊慢特病患者就医的相关信息;

  (七)建立符合协议约定的医疗保障服务站;

  (八)机构与在册职工签订劳动合同，外聘(返聘)人员有聘书或聘用合同。

  执业许可核准的诊疗科目中包含门诊慢特病种的专科医院不受本条第一款第(一)、(二)、(三)项规定期限的限制。

  申请承担我市门诊慢特疾病药品服务的医保定点零售药店应当同时具备哪些基本条件?

  (一)属于我市医保定点药店，且被纳入我市医保定点管理二年以上(含二年)，医保服务协议仍在有效期内;

  (二)近二年无违反医保协议的情况且服务协议每年度考核等次均在优秀以上;

  (三)近二年在医疗保险、市场监督管理、物价等方面未因违法违规受到处理;

  (四)药品经营品种(不含中药饮片)1500 种以上，能够提供覆盖80%以上门诊慢特病病种的针对性用药。具备符合冷链要求的储存、使用区域及设备，具备完善的冷链质量管理体系;

  (五)具有独立经营的场所，营业面积不低于80平方米;

  (六)承诺药店经营范围限门诊慢特病治疗范围内的药品及材料，经营场所不摆放、陈列除药品以外的食品、化妆品等商品;承诺不张贴“购药送券送鸡蛋(或药品以外的其他物品)”、“会员日”等促销宣传单;

  (七)药店信息系统与我市医保信息系统可实现数据实时交互，可提供实现电子流转的接口，引导患者优先使用电子医保凭证等方便快捷的方式进行结算，确保使用电子医保凭证结算率达到上级医疗保障部门规定要求。能实时上传门诊慢特病结算信息及药品入库、销售、库存等相关记录，药品匹配对照率达到 100%;

  (八)建立符合协议约定的医疗保障服务站;

  (九)向已与其签订基本医疗保险服务协议的医疗保险服务中心提出。

  与医疗保障部门签订协议，被确定为特殊药品医保定点零售药店不受本条第一款第(一)、(二)、(三)项规定期限的限制。

  医保定点医疗机构向医疗保险服务中心提出承担门诊慢特病医疗服务申请，应提供哪些材料?

  (一)门诊慢特病医疗服务定点申请;

  (二)医疗机构执业许可证和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;

  (三)医保服务协议首、尾页复印件;

  (四)诊治门诊慢特病等相应病种的专业技术人员(责任医师)的名单和执业资格证书复印件;

  (五)与门诊慢特病医疗服务对应的内部管理制度文本;

  (六)承担各病种医药服务使用医疗保障基金的预测性分析报告;

  (七)市医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

  医保定点零售药店向医疗保险服务中心提出承担门诊慢特病药品服务申请，应提供哪些材料?

  (一)门诊慢特病药品服务定点申请;

  (二)药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;

  (三)医保服务协议首、尾页复印件;

  (四)执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;

  (五)医保专职管理人员的劳动合同复印件;

  (六)与门诊慢特病药品服务相关的处方审核管理、药品服务管理等内部管理制度文本;

  (七)承担各病种药品服务使用医疗保障基金的预测性分析报告;

  (八)市医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

  哪些情形，不予受理两定机构申请?

  (一)医疗机构以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;

  (二)医疗机构基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;

  (三)未依法履行行政处罚责任的;

  (四)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

  (五)因违法违规被解除医保服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

  (六)因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

  (七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医药机构被解除医保协议，未满5年的;

  (八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

  (九)主动提出解除医保服务协议，未满6个月再次提出申请的;

  (十)法律法规规定的其他不予受理的情形。

  本办法施行前已被纳入门诊慢特病定点零售药店的，可以提供门诊慢特病药品服务至2023年3月31日。2023年签订服务协议时县(市、区)医疗保险服务中心将对既有门诊慢特病定点零售药店进行评估，符合本办法要求的，继续提供门诊慢特病药品服务，不符合本办法要求的，可以整改后重新提出申请。

  对已被纳入门诊慢特病定点零售药店实行“定期评估，动态调整”机制，县(市、区)医疗保险服务中心每两年对其是否符合本办法要求和具备提供门诊慢特病药品服务能力组织评估一次。

  本办法自2023年3月1日起施行。由绥化市医疗保障局负责解释。