咸阳市重特大疾病医疗保险和救助管理办法-社百网(社保100)

第一章  总  则

第一条  为进一步完善我市重特大疾病医疗保险和救助制度，提高基金统筹层次及抗风险能力，健全重点对象救助机制，建立防范因病致贫返贫长效机制，增强医疗救助托底保障功能，减轻困难群众医疗费用负担，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号、709号）、陕西省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的若干措施》（陕发〔2021〕16号）和陕西省人民政府办公厅《关于印发健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》（陕政办发〔2022〕24号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  医疗救助实行市级统筹，并遵循下列基本原则：

（一）全市统一救助范围、统一资助参保、统一救助方式、统一救助标准、统一结算方式、统一基金管理；

（二）实行属地管理，分账核算；

（三）救急、救难、公平、便捷；

（四）救助水平与我市经济社会发展水平和财政承受能力相适应；

（五）实行市域范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度保障“一站式服务、一单制结算、一窗口办理”；

（六）政府主导、部门协作、社会参与。

第三条  医疗救助的总体要求：按照“先保险后救助”的原则，强化医疗救助与基本医疗保险、大病保险或职工大额医疗补助、商业健康保险、慈善专项捐赠等补充医疗保险的有效衔接、合力保障，有效缓解困难群众因病致贫、因病返贫问题，努力实现困难群众病有所医的目标。

第二章  医疗救助范围和方式

第四条  根据救助对象类别实施分类救助：

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。

（一）一类救助对象：特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）；

（二）二类救助对象：低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）；

（三）三类救助对象：发生高额医疗费用，家庭年收入扣除政策范围内个人自付医疗费用后，人均不超过咸阳市1.5倍最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障财产条件的因病致贫重病患者。

具有多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实施救助。

县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员属于上述救助对象的，按相应类别实施救助。

第五条  医疗救助方式：

（一）对困难救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予资助；

（二）对救助对象住院、门诊就医发生的属于政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险或各类补充医疗保险等报销后的个人自付费用，给予适当比例的救助；

（三）对经三重制度综合保障后，政策范围内个人负担（含申请之日前自然年度内的政策范围内费用，不含跨省、跨年度情况）仍然较重的，按程序申请审核通过后，给予二次救助。

第六条  下列情况产生的医疗费用不予救助：

（一）应当从工伤保险基金支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

第三章   医疗救助标准

第七条  医疗救助采取资助参保、门诊救助、住院救助相结合的方式进行，救助费用主要覆盖救助对象参保费用，在定点医药机构住院发生的政策范围内费用，因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的政策范围内费用。基本医疗保险、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。严格执行待遇清单制度，医疗救助的用药范围、医用耗材、诊疗项目、转院转诊和异地备案等，按照基本医疗保险和大病保险支付范围的相关规定执行，实施公平适度保障。建立筹资与待遇联动调整机制。

（一）资助参保。按照当年全省明确的城乡居民基本医疗保险个人缴费标准，一类救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助；二类救助对象中的低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口给予定额资助，年度定额资助标准由市医保部门会同财政部门确定。

在城乡居民基本医疗保险集中缴费期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分资金。

自然年度内动态新增的各类困难人员纳入下年度参保缴费的资助范围。

（二）门诊救助。救助对象因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗（含购药）的属于政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险或各类补充医疗保险等报销后，对政策范围内个人自付费用给予一定比例救助。

1.一类救助对象患慢性病和重特大疾病长期门诊治疗费用，按政策范围内个人自付费用100%比例救助，不设年度救助封顶线。

2.患慢性病需门诊长期服药。二类救助对象中的低保对象，按政策范围内个人自付费用70%比例救助，年度累计救助封顶线每人5000元；其他救助对象按政策范围内个人自付费用60%比例救助，年度累计救助封顶线每人3000元。三类救助对象按政策范围内个人自付费用50%比例救助，年度累计救助封顶线每人2000元。

3.患重特大疾病长期门诊治疗（含购药）。二类救助对象中的低保对象，按政策范围内个人自付费用70%比例救助，年度累计救助封顶线每人10000元；其他救助对象按政策范围内个人自付费用60%比例救助，年度累计救助封顶线每人7000元。三类救助对象按政策范围内个人自付费用50%比例救助，年度累计救助封顶线每人5000元。

4.当年门诊救助金额已经超出年度封顶线，个人负担仍然较重的，可将门诊和住院救助封顶线合并计算给予救助，当年累计救助金额不得超过门诊加住院救助封顶线之和。

（三）住院救助。按照“先保险后救助”的原则，对经基本医保、大病保险或职工大额医疗补助、各类补充医疗保险等报销后，救助对象个人自付医疗费用负担仍然较重的，常规住院或重特大疾病住院发生的属于政策范围内医疗费用给予救助。常规住院是指单次政策范围内住院费用未达到大病保险起付标准的。重特大疾病住院是指单次政策范围内住院费用达到大病保险起付标准的。

1.一类救助对象常规住院或重特大疾病住院费用按政策范围内个人自付费用100%比例救助，不设年度救助封顶线。

2.常规住院。二类救助对象中的低保对象，按政策范围内个人自付费用70%比例救助，年度累计救助封顶线每人25000元；其他救助对象按政策范围内个人自付费用60%比例救助，年度累计救助封顶线每人20000元。三类救助对象起付标准为5000元，按政策范围内个人自付费用50%比例救助，年度累计救助封顶线每人13000元。

3.重特大疾病住院。二类救助对象中的低保对象按政策范围内个人自付费用70%比例救助，年度累计救助封顶线每人50000元；其他救助对象起付标准为2500元，按政策范围内个人自付费用60%比例救助，年度累计救助封顶线每人40000元。三类救助对象起付标准为5000元，按政策范围内个人自付费用50%比例救助，年度累计救助封顶线每人30000元。

（四）二次救助。二、三类救助对象规范转诊且在省域内经三重制度综合保障后政策范围内个人负担（含申请之日前的本自然年度内的政策范围内费用，不含跨省、跨年度情况）仍然较重的，超过我市城乡居民大病保险起付线的，超出部分按照50%比例给予倾斜救助，年度二次救助封顶线为每人10万元，申请鉴定和救助流程参照医后救助执行。一类救助对象中的特困人员，按照三重制度综合保障后仍有不足的，由救助供养经费在控费标准以内予以支持。

第八条  建立健全因病致贫和因病返贫双预警机制，执行全省统一的参保人员监测预警标准，对脱贫人口和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口中个人年度累计负担的医疗费用超过全省城乡居民基本医保大病保险起付线1万元的，纳入医保部门的因病返贫风险监测范围；对城乡居民中个人年度累计负担的医疗费用超过全省上年度居民人均可支配收入线2.6万元的，纳入医保部门的因病致贫风险监测范围。加强对监测人员的动态管理，对民政、乡村振兴部门核实核准身份的动态新增人员符合医疗救助条件的，做到及时预警、及时救助、及时帮扶，合力防范因病致贫返贫风险。申请鉴定和救助流程按照医后救助执行。

第九条  救助对象在住院治疗期间，丧失救助对象身份的，当次住院仍按原救助类别享受医疗费用补助政策；在住院治疗期间取得医疗救助对象身份的，当次住院起即可按相应救助类别享受医疗费用补助政策。

第十条  救助身份随参保地转移，由参保地落实各项救助待遇，提高结算服务便利性。全省救助对象身份随参保地身份转移的，统筹区间予以互认，由参保地实施救助。非本地户籍参保对象申请医后救助的，须持户籍所在地民政部门相关认定材料，到居住地镇人民政府（街道办事处）提出书面申请，经审核公示后，报县（市、区）医保经办机构审批办理。

第十一条  建立医疗救助标准动态调整机制。救助标准由市医保局联合市财政局根据每年资金筹集情况、困难群众医疗需求、基本医疗保险或大病保险调整比例等因素调整完善，并将调整标准及时向社会公布。

第十二条  积极开展慈善救助，发动社会力量参与医疗救助工作，政府鼓励慈善公益组织每年从慈善募集资金中安排一定数额，对医疗费用负担较重、家庭特别困难的医疗救助对象，给予慈善救助。

第四章  医疗救助程序

第十三条  资助参保程序

资助参保人员信息统一由省级各部门进行数据交互，由省医保部门进行标识。年度医保集中征收期，由各县（市、区）民政、乡村振兴等部门认定资助参保人员信息，传递同级医保经办机构，医保经办机构比对去重后统一逐级报送。次年6月底前，各县（市、区）统一申报资助参保资金，由市医保部门汇总审核全市特殊人群资助参保人数、资助金额后报市财政部门，各县（市、区）财政承担部分，直接上解市医疗救助基金财政专户，统一由市财政部门从市医疗救助基金财政专户核拨到市城乡居民基本医疗保险基金专户。

第十四条  门诊救助和住院救助程序

全面建立依申请救助机制，畅通救助对象医疗救助申请渠道，增强救助时效性。

（一）“一站式”救助。一、二类救助对象持本人身份证、医保卡或医保电子凭证或者社保卡，到协议医疗机构就医，协议医疗机构按照医疗救助有关政策规定，为救助对象提供医疗救助费用“一站式”即时结算服务，垫付应由医疗救助基金支付的医疗费用后，再与协议医保经办机构进行对账结算，救助对象只需支付自付部分。

（二）零星救助。一、二类救助对象由于各种原因未能及时享受“一站式”即时结算服务的，在协议医疗机构发生的属于政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险或各类补充医疗保险等报销后，持本人身份证（由他人代办的需提供代办人身份证及复印件）、社会保障卡、诊断证明、医疗费用发票、本人（或监护人）银行账号及相关材料，向参保地所在县（市、区）医保经办机构或政务大厅提出申请，办理医疗救助零星救助。所需报销资料、流程与基本医保零星报销保持一致。

（三）医后救助。对其他需要申请救助的，向参保居住所在地镇人民政府（街道办事处）提出书面申请，填写《咸阳市医后救助申请审批表》，提供相关证件和必要材料，持本人身份证（由他人代办的需提供代办人身份证及复印件）、社会保障卡、诊断证明、医疗费用发票、医疗费用清单、医保结算单、本人（或监护人）银行账号，经镇人民政府（街道办事处）审核、公示后，在《咸阳市医疗救助申请审批表》上签注审核意见，统一报县（市、区）医保经办机构审批。对突发性重特大疾病患者，应特事特办、及时审核。对不符合条件的，写明原因书面告知申请人。

第十五条  镇人民政府（街道办事处）自收到困难群众的医后救助申请资料后，必须在5个工作日完成审核，并在救助对象居住地村（社区）醒目位置进行公示，公示时间不少于5个工作日，审核、公示完成后统一送县（市、区）医保经办机构；县（市、区）医保经办机构收到上述资料后，在10个工作日内完成审批工作，符合救助条件的，及时将医疗救助金支付到救助对象提供的银行账号。

第十六条  三类救助对象其共同生活家庭成员范围以及收入计算办法参照我市城乡居民最低生活保障对象执行。

第五章  医疗救助基金筹集和管理

第十七条  医疗救助基金来源：

（一）中央、省级财政补助资金；

（二）市、县（市、区）财政预算安排资金；

（三）社会捐赠资金；

（四）慈善救助基金；

（五）医疗救助资金利息收入。

第十八条  医疗救助基金账户管理

（一）医疗救助严格按照省财政厅、省医保局《关于进一步完善医疗救助基金筹集机制有关问题的通知》（陕财办社〔2020〕216号）规定，医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户（以下称市级财政专户），实行分账核算、专项管理、专款专用。

（二）市医保经办机构设立医疗救助基金支出户，用于管理市级财政专户拨入的医疗救助基金，包括每年拨入的医疗救助预拨款、周转金和每月拨入的医疗救助款；支付县域外（含跨市和跨省）医疗救助款和县（市、区）医保经办机构医疗救助款。

（三）县（市、区）医保经办机构设立医疗救助基金支出户，用于管理市医疗救助基金支出户每月拨入的医疗救助基金，支付县域内各协议医疗机构医疗救助款和个人申请医疗救助款。

第十九条  医疗救助基金归集

各级财政预算安排的医疗救助补助资金及其他来源用于医疗救助的资金，按规定纳入市级医疗救助基金财政专户统一管理。各县（市、区）应承担的财政补助资金由县（市、区）级财政部门负责上解市级医疗救助基金财政专户。

第二十条  医疗救助基金拨付

（一）建立医疗救助预付款制度，规范基金划拨程序。各级医保经办机构可向协议医疗机构预付一部分医疗救助预付款，缓解其资金运行压力。医疗救助预付款的额度按照上年度实际费用的25%确定，由市级医保经办机构在每年初测算后报市财政部门审批后划入市医疗救助基金支出户；市级医保经办机构按照县（市、区）医保经办机构和市级协议医疗机构上年度月实际平均支出核拨预付款，县（市、区）医保经办机构按县域内协议医疗机构2个月额度确定，测算及核拨情况同时抄送同级医疗保障局。医疗救助预付款专项用于困难群众医疗救助结算，每年年末余额结算结转下一年度抵减预付款额度。

（二）医疗救助基金按自然年度结算，各县（市、区）分账核算。医疗救助基金收支当年出现赤字，缺口部分用以前年度结余弥补，以前年度结余弥补不足部分由市县两级政府按照咸阳市人民政府办公室《关于医疗救助基金市级统筹的实施意见》（咸政办发〔2021〕43号）规定分担，市县资金于次年第一季度内全额划入市级医疗救助基金财政专户。

第二十一条  医疗救助基金绩效运行监控

（一）市县财政部门应当按照以支定收的原则，根据医疗救助对象人数、救助水平等因素科学合理编制医疗救助基金收支预算，纳入同级人民政府财政预算管理；各级医保部门要加快预算执行，确保专款专用，加强绩效评价，提高资金使用效率。

（二）市县医保经办机构应定期向社会公布年度医疗救助基金的收支情况，医疗救助基金的管理和使用必须接受财政、审计等部门的监督检查，接受群众监督。

第六章  协议医疗机构管理

第二十二条  协议医疗机构的确定

全市基本医疗保险协议医疗机构均为城乡医疗救助协议医疗机构，协议医疗机构的医疗救助工作纳入医疗机构医疗保障服务协议范围，接受相关部门管理、监督。协议签订范围按照基本医保签订范围执行。

第二十三条  协议医疗机构服务

（一）协议医疗机构要严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，遵守医药价格政策，控制救助对象自费比例。加强对救助对象就医行为的引导，对首诊转诊的一类救助对象和低保对象，市域内协议医疗机构实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。

（二）协议医疗机构实行医疗救助信息化管理，并与医保信息平台联网，为指定的医疗救助对象同步办理基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算，为救助对象提供优质的医疗服务。

（三）救助对象身份以医保信息系统的身份信息为准，在协议医疗机构就医，办理住院或门诊结算时，不再提供救助身份证明材料，只需出示本人身份证或医保电子凭证或者社会保障卡即可。

第二十四条  各级协议医疗机构应在每月结束后10日内，将上月垫付的医疗救助结算材料（“一站式”医疗救助费用结算汇总单及患者医疗费用结算单、医疗费用发票等）分别送至同级医保经办机构，医保经办机构自收到上述材料之日起，当月内审核完毕，并将医疗救助资金支付给协议医疗机构。市级协议医疗机构和跨市、跨省医疗机构垫付的医疗救助资金，由市级医保经办机构负责结算；县（市、区）协议医疗机构垫付的医疗救助资金，由县（市、区）医保经办机构负责结算。

第七章  组织与实施

第二十五条  各县（市、区）强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价，强化监督检查，抓好政策落地落实。

第二十六条  医疗保障部门是医疗救助的主管部门，负责会同有关部门制订相关配套政策，建立健全各项规章制度，管理、监督和指导辖区内医疗救助工作。按规定申请医疗救助金，配合财政部门做好医疗救助基金预算、决算，全面做实市级统筹，加强资金绩效管理，提高救助资金使用效率。

第二十七条  财政部门负责医疗救助基金预算安排和财政专户的管理工作，及时拨付医疗救助资金；将工作经费列入年初预算，对医疗救助基金管理和使用情况进行监督检查。

第二十八条  民政部门负责认定救助对象身份，核实核准人员信息并及时推送医保部门，做好与省级部门的工作衔接；配合医保部门对发生高额医疗费用因病致贫患者进行认定，核实核准信息并及时向医保部门提供核对报告。支持慈善救助发展。

第二十九条  乡村振兴部门负责对纳入监测范围的农村易返贫致贫人口进行身份认定，核实核准人员信息并及时推送医保部门，做好与省级部门的工作衔接。

第三十条  卫生健康部门负责对医疗机构进行监督管理，规范医疗服务行为，合理控制救助对象政策范围外个人负担费用比例，推动落实基层首诊，规范转诊，促进合理就医，提高服务质量，为医疗救助对象提供便捷的服务。落实经基层首诊转诊的低保对象、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）在市域内协议医疗机构住院先诊疗后付费制度，全面免除其住院押金。协助医保部门指导、督促各协议医疗机构做好结算系统改造。

第三十一条  税务部门负责困难群众基本医保保费征缴相关工作，对特殊困难人群开通参保缴费“绿色通道”，确保应保尽保。银保监部门负责加强对商保公司承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。工会负责做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。审计部门、监察机关负责对医疗救助资金进行监督、检查，确保资金规范使用。

第三十二条  市医保经办机构负责细化完善医疗救助服务事项清单，出台经办管理服务规程，做好系统对接、测试和结算工作。市、县两级医保经办机构负责做好医疗救助对象人员信息管理、资助参保、基金管理、系统结算、待遇核发、业务咨询等经办工作；协助做好辖区内医疗救助对象参保工作；做好医疗救助基金管理、费用监控和稽查审核等工作，确保基金安全高效、合理使用。

第三十三条  镇人民政府（街道办事处）负责对需要提出申请的救助对象进行审核、公示，并完成报送工作。

第八章  法律责任

第三十四条  违反本办法规定，有下列情形之一的，由上级行政机关或者监察机关责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:

（一）对符合申请条件的救助申请不予受理的;

（二）对符合救助条件的救助申请不予批准的;

（三）对不符合救助条件的救助申请予以批准的;

（四）泄露在工作中知悉的公民个人信息，造成后果的;

（五）丢失、篡改接受社会救助款物、服务记录等数据的;

（六）不按照规定发放社会救助资金、物资或者提供相关服务的;

（七）在履行社会救助职责过程中有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的。

第三十五条  违反本办法规定，截留、挤占、挪用、私分社会救助资金、物资的，由有关部门责令追回;有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第三十六条  采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款;构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。

第三十七条  违反本办法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第九章 附  则

第三十八条  本办法自2023年1月1日起施行，有效期五年。实施期间，国家和省医疗救助政策有新规定的，从其规定。